Заявление (сообщение, жалоба) в территориальный орган роспотребнадзора о нарушениях, выразившихся в реализации алкогольной продукции несовершеннолетним

В ______________________________________
(наименование территориального органа
Роспотребнадзора)
Заявитель: _____________________________
(наименование или Ф.И.О.)
адрес: ________________________________,
телефон: ____________, факс: __________,
эл. почта: _____________________________

Заявление (сообщение, жалоба) о нарушениях, выразившихся в реализации алкогольной продукции несовершеннолетним
"___"________ ____ г. __________________ при следующих обстоятельствах:
(наименование или Ф.И.О.)
_________________________ был зафиксирован факт реализации в ______________
(магазине/киоске и т.п.)
по адресу: ______________________ алкогольной продукции несовершеннолетним,
что подтверждается ______________________________.
Требование __________________________ о прекращении продажи алкогольной
(наименование или Ф.И.О.)
продукции несовершеннолетним удовлетворено не было.
В настоящее время в указанном магазине (или киоске) реализация алкогольной продукции несовершеннолетним продолжается, что подтверждается ______________________________________.
На основании вышеизложенного и руководствуясь абз. 8 п. 2 ст. 16 Федерального закона от 22.11.1995 N 171-ФЗ "О государственном регулировании производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции и об ограничении потребления (распития) алкогольной продукции", Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 N 322 "Об утверждении положения о Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека", прошу:
провести проверку и принять соответствующие меры к ____________________, реализующ___ алкогольную продукцию несовершеннолетним.

Приложения:
1. Документы, подтверждающие факт(ы) реализации алкогольной продукции несовершеннолетним.
2. Документы, подтверждающие продолжение реализации алкогольной продукции на момент подачи заявления (сообщения, жалобы).
3. Доверенность представителя от "___"________ ____ г. N ___ (если заявление (сообщение, жалоба) подписывается представителем заявителя).
4. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель основывает свои требования.

"___"________ ____ г.

Заявитель (представитель):
___________________
(подпись)