Заявление (сообщение, жалоба) в территориальный орган роспотребнадзора о нарушениях, выразившихся в реализации табачных изделий несовершеннолетним

В _____________________________________
(наименование территориального органа
Роспотребнадзора)
Заявитель: ____________________________
(наименование или Ф.И.О.)
адрес: _______________________________,
телефон: __________, факс: ___________,
эл. почта: ____________________________

Заявление (сообщение, жалоба) о нарушениях, выразившихся в реализации табачных изделий несовершеннолетним
"___"________ ____ г. __________________ при следующих обстоятельствах:
(наименование или Ф.И.О.)
_________________ был зафиксирован факт реализации в ______________________
(магазине/киоске и т.п.)
по адресу: _______________________ табачных изделий несовершеннолетним, что
подтверждается ___________________________________.
Требование _____________________ о прекращении продажи табачных изделий
(наименование или Ф.И.О.)
несовершеннолетним удовлетворено не было.
В настоящее время в указанном магазине (или киоске) реализация табачных изделий несовершеннолетним продолжается, что подтверждается ______________________________________.
На основании вышеизложенного и руководствуясь ст. 20 Федерального закона от 23.02.2013 N 15-ФЗ "Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака", Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 N 322 "Об утверждения положения о Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека", прошу:

провести проверку и принять соответствующие меры к _____________________, реализующ___ табачные изделия несовершеннолетним.

Приложения:
1. Документы, подтверждающие факт(ы) реализации табачных изделий несовершеннолетним.
2. Документы, подтверждающие продолжение реализации табачных изделий на момент подачи заявления (сообщения, жалобы).
3. Доверенность представителя от "___"________ ____ г. N ___ (если заявление (сообщение, жалоба) подписывается представителем заявителя).
4. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель основывает свои требования.

"___"________ ____ г.

Заявитель (представитель)
___________________
(подпись)