Заявление (сообщение) о факте жестокого обращения с несовершеннолетним (не достигшим 10 лет) в семье (или детском учреждении)

____________________________________________
(наименование специализированного учреждения
для несовершеннолетних, нуждающихся
в социальной реабилитации)
адрес: _____________________________________

от _________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
адрес: ____________________________________,
телефон: _____________, факс: _____________,
адрес электронной почты: ___________________

ЗАЯВЛЕНИЕ (СООБЩЕНИЕ) о факте жестокого обращения с несовершеннолетним (не достигшим 10 лет) в семье (или детском учреждении)
_____________________________, руководствуясь пп. 3 п. 5 ст. 25.1 Федерального закона от 24.06.1999 N 120-ФЗ "Об основах системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних", сообщаю о факте жестокого обращения с несовершеннолетним (не достигшим 10 лет) в семье (или: детском учреждении) _________________________, а именно: __________________, что подтверждается _______________________________________________________.
На основании вышеизложенного прошу принять меры для помещения несовершеннолетнего в специализированное учреждение для несовершеннолетних, нуждающихся в социальной реабилитации.

"___"___________ ____ г.

_____________________
(подпись)