Заявление (сообщение, жалоба) в территориальный орган роспотребнадзора о нарушениях, выразившихся в передаче табачных изделий несовершеннолетним

В территориальный орган Роспотребнадзора
________________________________________
(наименование органа)
адрес: ________________________________,

от _____________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
адрес: ________________________________,
телефон: ____________, факс: __________,
адрес эл. почты: _______________________

Заявление (сообщение, жалоба) о нарушениях, выразившихся в передаче табачных изделий несовершеннолетним
"___"____ ____ г. в период с ___ часов ___ минут по ___ часов ___ минут
_______________________________ осуществлялась  передача  табачных  изделий
(Ф.И.О./наименование распространителя)
несовершеннолетним, что подтверждается ___________________________________.
В соответствии с п. 1 ст. 20 Федерального закона от 23.02.2013 N 15-ФЗ "Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака" запрещаются вовлечение детей в процесс потребления табака путем покупки для них либо передачи им табачных изделий или табачной продукции, предложения, требования употребить табачные изделия или табачную продукцию любым способом.
На основании вышеизложенного, в соответствии с пп. "а" п. 1 ст. 16, ст. 21 Федерального закона от 23.02.2013 N 15-ФЗ "Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака", просьба рассмотреть данное заявление в ____-дневный срок и принять установленные законодательством Российской Федерации меры к нарушителю.

Приложения:
1. Документы, подтверждающие передачу табачных изделий несовершеннолетним.
2. Доверенность представителя от "___"_________ ____ г. N ____ (если заявление подписано представителем заявителя).
3. Иные документы, подтверждающие доводы заявителя.

"___"__________ ____ г.

Заявитель (представитель):
___________________
(подпись)