Заявление (сообщение, жалоба) в территориальный орган роспотребнадзора о нарушениях, выразившихся в бесплатном распространении табачных изделий

В территориальный орган Роспотребнадзора
________________________________________
(наименование органа)
адрес: _________________________________

от _____________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
адрес: ________________________________,
телефон: ____________, факс: __________,
адрес эл. почты: _______________________

Заявление (сообщение, жалоба) о нарушениях, выразившихся в бесплатном распространении табачных изделий
"___"__________ ____ г. в период с ____ часов _____ минут по ____ часов
____ минут ________________________________________ осуществлял__ бесплатно
(Ф.И.О./наименование распространителя)
распространение табачных изделий _____________________________________, что
подтверждается _______________________________________.
В соответствии с пп. "а" п. 1 ст. 16 Федерального закона от 23.02.2013 N 15-ФЗ "Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака" в целях сокращения спроса на табак и табачные изделия запрещается распространение табака, табачных изделий среди населения бесплатно, в том числе в виде подарков.
На основании вышеизложенного, в соответствии с пп. "а" п. 1 ст. 16, ст. 21 Федерального закона от 23.02.2013 N 15-ФЗ "Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака", просьба рассмотреть данное сообщение в ____-дневный срок и принять установленные законодательством Российской Федерации меры к нарушителю.

Приложения:
1. Документы, подтверждающие бесплатное распространении табачных изделий.
2. Доверенность представителя от "___"_________ ____ г. N ____ (если заявление подписано представителем заявителя).
3. Иные документы, подтверждающие доводы заявителя.

"___"__________ ____ г.

Заявитель (представитель):
___________________
(подпись)