Согласие на обработку персональных данных министерством социальной защиты населения московской области

Приложение N 5 к Административному регламенту предоставления Министерством социальной защиты населения Московской области государственной услуги по осуществлению выплаты инвалидам (в том числе детям-инвалидам), имеющим место жительства в Московской области и имеющим транспортные средства в соответствии с медицинскими показаниями, или их законным представителям компенсации уплаченной ими страховой премии
по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

В ___________________________________________
(наименование территориального структурного
_____________________________________________
подразделения Министерства социальной
_____________________________________________
защиты населения Московской области)
от __________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
проживающего по адресу:
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
паспорт  или  иной  документ,  удостоверяющий
личность  в  соответствии с законодательством
Российской Федерации ________________________
серия ________ N ____________________________
выдан _______________________________________
_____________________________________________
"___" ______________________ ____ г.

Согласие на обработку персональных данных

1. Настоящим   подтверждаю  свое  согласие  на  обработку Министерством
социальной  защиты  населения Московской области своих персональных данных,
в   том  числе  в  автоматизированном  режиме,  в  целях предоставления мне
государственной услуги: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование государственной услуги)
2. Перечень персональных данных, на обработку которых дается   согласие:
фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, семейное,
социальное положение, состав семьи.
3. Подтверждаю   свое  согласие  на  осуществление следующих действий с
персональными   данными:   сбор,   систематизацию,   накопление,  хранение,
уточнение  (обновление,  изменение),  использование, распространение (в том
числе  передача),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение  персональных
данных,  а  также  иных  действий,  необходимых  для обработки персональных
данных в рамках предоставления государственной услуги.
4. Настоящее   согласие   действует  до  наступления  срока  ликвидации
персонального   дела  заявителя   в  соответствии  с  действующими  нормами
хранения дел. Заявитель может отозвать настоящее согласие путем направления
письменного уведомления не ранее  окончания срока получения государственной
услуги.  Заявитель  соглашается  на  то,  что  в  течение  указанного срока
Министерство  социальной  защиты  населения  Московской  области не обязано
прекращать  обработку  персональных данных и уничтожать персональные данные
заявителя.  Отзыв  не  будет  иметь  обратной силы в отношении персональных
данных, прошедших обработку до вступления в силу такого отзыва.
5. В   подтверждение   вышеизложенного    нижеподписавшийся   заявитель
подтверждает  свое  согласие  на  обработку  своих  персональных  данных  в
соответствии  с  положениями  Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных".

_____________ (_____________________)   "__" _____________ 20__ г.
(подпись)    (расшифровка подписи)



Источник - Распоряжение Минсоцзащиты МО от 14.10.2011 № 81-р