Заявление лица, получившего среднее (или высшее) профессиональное медицинское (или фармацевтическое) образование, в экзаменационную комиссию образовательной (или научной) организации о допуске к сдаче сертификационного экзамена для получения сертификата специалиста медицинского (или фармацевтического) работника

В экзаменационную комиссию
___________________________________________
(наименование образовательной
(или научной) организации)
адрес: ____________________________________

от ________________________________________
(Ф.И.О. лица, получившего среднее
(или высшее) профессиональное медицинское
(или фармацевтическое) образование)
адрес: ___________________________________,
телефон: _______________, факс: __________,
адрес электронной почты: __________________

Заявление о допуске к сдаче сертификационного экзамена для получения сертификата специалиста медицинского (или фармацевтического) работника
_______________________________________________________________________
(Ф.И.О. лица, получившего среднее (или высшее) профессиональное
__________________________________________- получил(а) среднее (или высшее)
медицинское (или фармацевтическое) образование)
профессиональное    медицинское    (или     фармацевтическое) образование в
Российской Федерации в ____________________________________________________
(наименование образовательной организации)
по специальности: "_________________", а также ____________________________
(указать послевузовское профессиональное образование
___________________________________________________________________________
(интернатура,    ординатура),   профессиональную переподготовку с указанием
_____________________________, что подтверждается _________________________
организации и специальности)
_____________________________________.
На основании вышеизложенного и руководствуясь п. 15 Условий и порядка выдачи сертификата специалиста медицинским и фармацевтическим работникам, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.11.2012 N 982н, просьба допустить к сдаче сертификационного экзамена в ____ году по специальности "__________________________".

Приложения:
Для специалистов с высшим медицинским (или фармацевтическим) образованием:
1. Документ государственного образца о высшем медицинском (или фармацевтическом) образовании.
2. Документ о послевузовском профессиональном образовании (интернатура, ординатура).
(В случае получения новой специальности по результатам прохождения профессиональной переподготовки:
3. Документ о профессиональной переподготовке (в случае получения сертификата повторно).
4. Прежний сертификат специалиста.
5. Документ о повышении квалификации или документ о послевузовском профессиональном образовании (аспирантура, докторантура) по соответствующей специальности.)

Для специалистов со средним медицинским (или фармацевтическим) образованием:
1. Документ государственного образца о среднем медицинском (или фармацевтическом) образовании.
(В случае получения новой специальности по результатам прохождения профессиональной переподготовки:
2. Документ о профессиональной переподготовке (в случае получения сертификата повторно).
3. Прежний сертификат специалиста.
4. Документ о повышении квалификации.)

"___"________ ____ г.

___________________
(подпись)