Заявление лица, получившего сертификат, в территориальный орган пенсионного фонда российской федерации об отказе в направлении средств (части средств) материнского (семейного) капитала на получение образования ребенком в связи с его отчислением из образовательной организации

___________________________________________
(наименование территориального органа
Пенсионного фонда Российской Федерации)
адрес: ____________________________________

от ________________________________________
(Ф.И.О. лица, получившего сертификат)
адрес: ___________________________________,
телефон: _____________, факс: ____________,
адрес электронной почты: __________________

Заявление
об отказе в направлении средств
(части средств) материнского (семейного)
капитала на получение образования ребенком
в связи с его отчислением из
образовательной организации

Я, _______________________________________________, являюсь получателем
(Ф.И.О. лица, получившего сертификат)
государственного     сертификата    на    материнский   (семейный)  капитал
от "___ ________ ____ г. N _______.
Мой(я) сын (дочь) _____________________________________________________
(Ф.И.О.)
проходил(а) обучение в ___________________________________________________,
(наименование образовательной организации)
которое   оплачивалось   за  счет средств  полученного  мной   материнского
(семейного) капитала.
В связи с отчислением моего(ей) сына (дочери) из ______________________
(наименование образовательной организации)
в связи с _________________________________________________________________
что подтверждается ________________________________________, руководствуясь
п. 12 Правил направления средств (части средств)  материнского  (семейного)
капитала на получение образования  ребенком (детьми)  и  осуществление иных
связанных    с  получением   образования   ребенком   (детьми)    расходов,
утвержденных     Постановлением     Правительства    Российской   Федерации
от 24.12.2007 N 926,  просьба  прекратить  перечисление   средств  на  счет
(лицевой счет) N __________ ______________________________________________.
(наименование образовательной организации)

Приложение:
1. Документ (или его заверенная копия) об отчислении из образовательной
организации.

"___"________ ____ г.

___________________
(подпись)