Хорошие продукты и сервисы
Наш Поиск (введите запрос без опечаток)
Наш Поиск по гостам (введите запрос без опечаток)
Поиск
Поиск
Бизнес гороскоп на текущую неделю c 15.07.2024 по 21.07.2024
Открыть шифр замка из трёх цифр с ограничениями

Заявление о медицинском освидетельствовании кандидата на получение медицинского заключения (для авиационного персонала)

или поделиться

Заявление о медицинском освидетельствовании кандидата на получение медицинского заключения (для авиационного персонала) | изменен в апреле 2024 г.

Изображение документа
Категории

zayavlenie-o-meditsinskom-osvidetelstvovanii-kandidata


Приложение No. 7

к ФАП МО ГА-2002



Заполняется кандидатом на получение

медицинского заключения


                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                  О МЕДИЦИНСКОМ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИИ


1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________


2. Домашний адрес ____________________________________________________


3. Дата рождения

___________________ пол ______________________________________________


4. Вид Медицинского заключения _______________________________________


5. Место работы ______________________________________________________


6. Занимаемая должность ______________________________________________


(для лиц летного состава - тип воздушного судна)


7. Общее летное время ______ час., за последний год _____ час.


8. Длительность работы по данной профессии ____ лет


9. Дата предыдущего освидетельствования во ВЛЭК ГА ___________________


10. Имелись ли за предшествующий межкомиссионный период:


- случаи отстранения от работы          - факты применения

по состоянию здоровья?                  лекарственных средств?


┌────┬─────────────────┐            ┌────┬───────────────────────────┐

Да  Дата отстранения             Да  Тип лекарства             

    ├─────────────────┤                                          

Нет                              Нет Цель (причина применения):

                                     ├───────────────────────────┤

                                                               

                                                               

└────┴─────────────────┘            └────┴───────────────────────────┘


                                                     Оборотная сторона


                МЕДИЦИНСКИЙ АНАМНЕЗ ЗА ПРЕДШЕСТВУЮЩИЙ

                       МЕЖКОМИССИОННЫЙ ПЕРИОД


  (заполняется авиационным персоналом путем подчеркивания слов "Да"

  и "Нет". При необходимости подробное изложение ответа делается в

                         графе "Примечание")


                                              Примечание к п.п. 1 - 13


1. Наличие частых или сильных головных болей         Да   Нет


2. Приступы головокружения или случаи обморока       Да   Нет


3. Аллергическая реакция (на какой аллерген?)        Да   Нет


4. Зрительное нарушение или иллюзии                  Да   Нет


5. Нарушение сердечной деятельности                  Да   Нет


6. Потеря сознания по любой причине                  Да   Нет


7. Расстройства органов слуха                        Да   Нет


8. Повышение или понижение артериального давления    Да   Нет


9. Расстройства функции желудка или кишечника        Да   Нет


10. Расстройства функции мочевыделения               Да   Нет


11. Нервные расстройства любого типа                 Да   Нет


12. Расстройства других органов и систем             Да   Нет


13. Стационарное или амбулаторное лечение

    по поводу заболевания (какого?)                  Да   Нет


______________________________________________________________________


Я, ___________________________________, свидетельствую, что все данные

        (Фамилия, имя, отчество

          освидетельствуемого)


и  ответы,  изложенные в настоящем заявлении,  являются достоверными и

полными  в пределах  моей  осведомленности и могут быть основанием для

проведения  медицинского  освидетельствования и вынесения медицинского

заключения ВЛЭК ГА.


"___"____________ 200_ г.                  __________________________

                                                (личная подпись)




Ячейка бибилиотеки документов

1427 — ячейка

Гороскоп (бизнес/феншуй) ГОСТы Бланки новых документов, актуальных с 2023 года и производственный календарь 2023 Новые категории на нашем портале Трудовой кодекс ( ТК ) бланки документов

Читайте статьи Крипта #прожиточныйминимум#производственныйкалендарь#пособие#социальноевидео

Рекомендуем документыЗаявление о консультации по жилищным вопросам граждан (представителя организации) города дубны московской областиЗаявление о корректировке сведений индивидуального (персонифицированного) учета и внесении уточнений (дополнений) в индивидуальный лицевой счет
(приложение N 1 к административному регламенту, утв. постановлением правления пф рф от 28.06.2021 N 232п) (в формате Ворд 2023)
Заявление о корректировке сведений о суммах дополнительных страховых взносов на накопительную пенсию, взносов работодателя, взносов на софинансирование формирования пенсионных накоплений и дохода от их инвестирования (в формате Ворд 2023)Заявление о лицензировании образовательной деятельности московской областиЗаявление о медицинском освидетельствовании авиационного персонала экспериментальной авиацииЗаявление о медицинском освидетельствовании кандидата на получение медицинского заключения (для авиационного персонала) (в формате Ворд 2023)Заявление о морском протестеЗаявление о наделении полномочиями нотариуса в связи с победой в конкурсе
(приложение N 7 к порядку, утв. приказом минюста рф от 30.03.2018 N 63) (в формате Ворд 2023)
Заявление о назначении (возобновлении) пенсии сотруднику органов федеральной службы безопасности (в формате Ворд 2023)Заявление о назначении денежных компенсаций на эксплуатационные расходы и транспортное обслуживание отдельными категориями инвалидов из числа ветеранов (в формате Ворд 2023)Заявление о назначении доплаты к пенсии бывшему работнику бюджетной сферы, отработавшему в ленинском муниципальном районе московской области. форма № 1