zayavlenie-o-litsenzirovanii-obrazovatelnoy-deyatelnosti
Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства образования Московской области
исполнения государственной функции по
лицензированию образовательной деятельности
Форма
Министерство образования
Московской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ
Прошу провести экспертизу ________________________________________________,
(полное наименование организации - соискателя
лицензии (филиала) в соответствии с уставом
(Положением о филиале)
зарегистрированного по адресу: ___________________________________________,
(место нахождения организации - соискателя
лицензии (филиала)
с целью лицензирования образовательной деятельности по нижеперечисленным
образовательным программам на срок ______ лет <1>.
N
п/п
|
Образовательные программы
|
Квалификации
(степени),
присваиваемые
по завершении
образования
|
Контингент обучающихся, воспитанников
|
Срок
окончания
действующей
лицензии
|
Код
|
Наименование
|
Уровень
(ступень),
направленность
|
Нормативный
срок
освоения
|
Всего
|
Из них по формам обучения
|
очная
|
очно-заочная
|
заочная
|
экстернат
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<1> Указывается только в том случае, если заявленный срок лицензирования на ведение образовательной деятельности составляет менее 3 лет.
Фактический адрес и номер телефона (факса) организации - соискателя
лицензии (филиала): _______________________________________________________
Банковские реквизиты: _____________________________________________________
ИНН: ______________________________________________________________________
Свидетельство о государственной аккредитации организации - соискателя
лицензии: _________________________________________________________________
Дата заполнения: "____" _______________ 20___ г.
М.П. __________________________________ _________ _________________________
(реквизиты учредителя соискателя (подпись) (фамилия, имя, отчество
лицензии (для юридического лица - (последнее - при наличии)
наименование, место нахождения,
ИНН, основной государственный
регистрационный N записи
о государственной регистрации
юридического лица, должность
руководителя, для физического
лица - паспортные данные, адрес
места нахождения)
Примечания:
1. Для внесения изменений и дополнений в приложение к лицензии заявление заполняется только в части изменений и дополнений, заявленных к внесению.
2. Для лицензирования образовательной программы, которая реализуется (будет реализовываться) в филиале организации не в полном объеме, в графе 5 в числителе указывается нормативный срок освоения образовательной программы, в знаменателе - срок реализации образовательной программы в филиале.
3. Сведения о свидетельстве о государственной аккредитации представляются при наличии указанного свидетельства.