Заявление о корректировке сведений индивидуального (персонифицированного) учета и внесении уточнений (дополнений) в индивидуальный лицевой счет
(приложение N 1 к административному регламенту, утв. постановлением правления пф рф от 28.06.2021 N 232п)

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления Пенсионным фондом

Российской Федерации государственной

услуги по приему от зарегистрированных

лиц заявлений о корректировке сведений

индивидуального (персонифицированного)

учета и внесении уточнений

(дополнений) в индивидуальный

лицевой счет, утвержденному

постановлением Правления ПФР

от 28 июня 2021 г. N 232п

Форма

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О КОРРЕКТИРОВКЕ СВЕДЕНИЙ ИНДИВИДУАЛЬНОГО (ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОГО) УЧЕТА И ВНЕСЕНИИ УТОЧНЕНИЙ (ДОПОЛНЕНИЙ) В ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ЛИЦЕВОЙ СЧЕТ

1.                ,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого счета                ,

почтовый адрес застрахованного лица для направления информации территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации

               ,

номер телефона                ,

2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (при наличии) (нужное подчеркнуть)

               ,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)

почтовый адрес представителя для направления информации территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации

               ,

адрес места нахождения организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя

               ,

номер телефона                ,

3. Сведения об умершем зарегистрированном лице, в отношении которого необходимы корректировка сведений индивидуального (персонифицированного) учета и внесение уточнений (дополнений) в индивидуальный лицевой счет:

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого счета                .

4. Прошу откорректировать сведения индивидуального (персонифицированного) учета и внести уточнения (дополнения) в индивидуальный лицевой счет в части пенсионных прав (сделать отметку в соответствующем квадрате (квадратах), указать нужное):

4.1. сведений о периодах работы, иной деятельности, включаемых в страховой стаж*:

               ,

(наименование организации или фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, самостоятельно обеспечивающего себя работой)

регистрационный номер в ПФР (при наличии сведений)                ,

ИНН (при наличии сведений)                ,

место нахождения организации (при отсутствии сведений о регистрационном номере в ПФР и ИНН)

               ,

в отношении (сделать отметку в соответствующем квадрате (квадратах):

* возможно внесение информации о нескольких организациях (лицах, самостоятельно обеспечивающих себя работой) и нескольких периодах.

4.3. сведений об иных периодах, засчитываемых в страховой стаж в соответствии с частью 1 статьи 12 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ "О страховых пенсиях" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 52, ст. 6965; 2019, N 40, ст. 5488) (указать нужное):

а) период прохождения военной службы, а также другой приравненной к ней службы, предусмотренной Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 года N 4468-1 "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, и их семей" (Ведомости Совета народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 9, ст. 328; Собрание законодательства Российской Федерации, 2020, N 52, ст. 8577)

(за исключением военной службы по призыву)**

в) период получения пособия по обязательному социальному страхованию в период временной

г) период ухода родителя за ребенком до достижения им возраста полутора лет**:

Ребенок, за которым осуществлялся уход:

фамилия, имя, отчество (при наличии)                ,

дата рождения                ,

государство (в случае регистрации рождения ребенка компетентным органом иностранного государства)

               ,

страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии)                .

д) период получения пособия по безработице, период участия в оплачиваемых общественных работах и период переезда или переселения по направлению государственной службы занятости в другую местность для трудоустройства**

е) период содержания под стражей лиц, необоснованно привлеченных к уголовной ответственности, необоснованно репрессированных и впоследствии реабилитированных, и период отбывания наказания этими лицами в местах лишения свободы и ссылке

ж) период ухода, осуществляемого трудоспособным лицом за инвалидом I группы, ребенком-инвалидом или за лицом, достигшим возраста 80 лет**:

Гражданин, за которым осуществлялся уход:

фамилия, имя, отчество (при наличии)                ,

дата рождения                ,

страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии)                .

з) период проживания супругов военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, вместе с супругами в местностях, где они не могли трудиться в связи с отсутствием возможности трудоустройства**:

Военнослужащий:

фамилия, имя, отчество (при наличии)                ,

дата рождения                ,

страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии)                ,

               .

(ведомство)

и) период проживания за границей супругов работников, направленных в (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное)**:

Работник, направленный в дипломатическое представительство, консульское учреждение Российской Федерации:

фамилия, имя, отчество (при наличии)                ,

дата рождения                ,

страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии)                ,

               .

(наименование дипломатического представительства или консульского учреждения)

торговые представительства Российской Федерации в иностранных государствах, представительства федеральных органов исполнительной власти, государственных органов при федеральных органах исполнительной власти либо в качестве представителей этих органов за рубежом, а также представительства государственных учреждений Российской Федерации (государственных органов и государственных учреждений СССР) за границей, международные организации, перечень которых утверждается Правительством Российской Федерации.

к) период, засчитываемый в страховой стаж в соответствии с Федеральным законом от 12 августа 1995 года N 144-ФЗ (Собрание законодательства Российской Федерации, 1995, N 33, ст. 3349; 2021, N 1, ст. 54) "Об оперативно-розыскной деятельности",

л) период, в течение которого лица, необоснованно привлеченные к уголовной ответственности и впоследствии реабилитированные, были временно отстранены от должности (работы) в порядке, установленном уголовно-процессуальным законодательством Российской Федерации,

м) период осуществления судьей полномочий в соответствии с Законом Российской Федерации от 26 июня 1992 года N 3132-1 "О статусе судей в Российской Федерации" (Ведомости Совета народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1992, N 30, ст. 1792; Собрание законодательства Российской Федерации, 2020, N 50, ст. 8071) с                 по

               **,

** возможно внесение информации о нескольких периодах.

4.4. сведений о заработке (доходе) за периоды до 1 января 2002 года в отношении заработка за периоды до регистрации гражданина в качестве зарегистрированного лица***

в                ,

(наименование организации или фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, самостоятельно обеспечивающего себя работой)

регистрационный номер в ПФР (при наличии сведений)                ,

ИНН (при наличии сведений)                ,

место нахождения организации в Российской Федерации (при отсутствии сведений о регистрационном номере в ПФР и ИНН)                ;

*** возможно внесение информации о нескольких страхователях и нескольких периодах.

5. Прошу в части сведений о трудовой деятельности (профессиональной служебной деятельности) (далее - сведения о трудовой деятельности):

1 января 2020 года, записи о которых содержатся в трудовой книжке1 (сделать отметку в квадрате при наличии такого выбора);

5.2. откорректировать сведения индивидуального (персонифицированного) учета и внести уточнения (дополнения) в индивидуальный лицевой счет в части (указать нужное):

а) сведений о трудовой деятельности за периоды с 1 января 2020 года (статья 66.1 Трудового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 1, ст. 3; 2019, N 51, ст. 7491)****:

               ,

(наименование)

регистрационный номер в ПФР (при наличии сведений)                ,

ИНН (при наличии сведений)                ,

место нахождения организации в Российской Федерации (при отсутствии сведений о регистрационном номере в ПФР и ИНН)                ;

б) сведений о трудовой деятельности за периоды до 1 января 2020 года, записи о которых содержатся в трудовой книжке****:

               .

(наименование работодателя)

**** возможно внесение информации о нескольких работодателях и нескольких периодах.

6. К заявлению прилагаю документы:

7. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):

Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты

               ,

(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)

передачи текстовых сообщений (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина)

               ,

(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)

представителя)

               .

(абонентский номер)

8. Достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

1 Часть 6.1 статьи 2 Федерального закона от 16 декабря 2019 г. N 439-ФЗ "О внесении изменений в Трудовой кодекс Российской Федерации в части формирования сведений о трудовой деятельности в электронном виде".