РАЗРЕШАЮ ВЫПЛАЧИВАТЬ Начальнику ____________________________
Начальник ________ (наименование территориального органа)
__________________ от пенсионера УИС Минюста России
"__" ______ 200_ г. ______________________________________,
проживающего(ей) по адресу ____________
______________________________________,
тел. дом. _____________________________
Пенсионное удостоверение N ____________
Удостоверение инвалида о праве на
льготы сер. ___________________________
N _______ выдано ______________________
(когда и кем)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас выплатить мне денежную компенсацию (нужное подчеркнуть):
- расходов на бензин или другие виды топлива, ремонт, техническое обслуживание транспортных средств и на запасные части к ним
- на транспортное обслуживание вместо получения транспортного средства.
О себе сообщаю следующее (нужное заполнить):
1) Имею в пользовании: ____________________________________________ гос. номерной знак _____________
(вид транспортного средства)
2) ____________________________________________________________________________________________
(дата выдачи транспортного средства и номер наряда территориального органа социальной защиты населения)
3) Дата окончания срока эксплуатации транспортного средства "__" ____________ 200_ г.
4) Дата приобретения транспортного средства за полную стоимость "__" __________ 19__ (200_) г.
5) Технический паспорт сер. ___ N _____ выдан ____________________________________________________
(когда и кем)
6) Свидетельство о праве собственности сер. ___ N _______ выдано ____________________________________
7) Технический осмотр прошел за 200_ год, техталон N _____ выдан ____________________________________
8) Водительское удостоверение сер. ___ N _____ выдано _______
9) Доверенность на право пользования и (или) распоряжения транспортным средством действительна по "__" ________ 200_ г. (копия прилагается).
10) Справки бюро медико - социальной экспертизы по определению инвалиду медицинских показаний на обеспечение транспортным средством (при получении денежной компенсации на транспортное обслуживание).
11) Копия удостоверения инвалида о праве на льготы.
Приложение: на ___ л.
Подпись пенсионера УИС Минюста России _______________________
"__" _________ 200_ г.
Документы проверены ________________
По пенсионному делу установлено: является инвалидом __ группы от ____ на срок с _________ по _________.
Считаем возможным назначить и выплачивать денежную компенсацию на ______________ с "__" _________ 200_ г. по "__" __________ 200_ г. в размере ______ руб. __ коп. _______________________________________
(сумма прописью)
Начальник пенсионного органа
"__" ________ 200_ г. ___________________________
|