Заявление о назначении (возобновлении) пенсии сотруднику органов федеральной службы безопасности

Приложение N 1

к Инструкции (п. 10, 11)

Рекомендуемый образец

ЗАЯВЛЕНИЕ

о назначении (возобновлении) пенсии

Прошу назначить (возобновить) мне пенсию                

(за выслугу лет,

по инвалидности)

О себе сообщаю следующее:

1. Родился (ась)                

(число, месяц, год)

2. Уволен (а) с военной службы                

(дата увольнения)

3. Последнее место военной службы                

(наименование

органа безопасности)

4. Денежным довольствием обеспечен (а) по                 включительно.

(число, месяц, год)

5. Группа инвалидности                

(указывается прописью)

Причина инвалидности                

Инвалидность установлена на срок до                

Дата очередного освидетельствования                

6. Ранее                 получал (а) (получаю) пенсию от                

(да, нет)

(наименование органа, вид и размер пенсии; если выплата прекращена, то с какого времени)

7. В настоящее время                 работаю.

(да, нет)

8. Сведения о членах семьи (супруг (супруга), несовершеннолетние дети, родители и лица, состоящие на иждивении):

9. Выплату прошу производить путем (ненужное зачеркнуть):

- перечисления на банковский счет N                

(номер банковского счета,

наименование и реквизиты отделения (филиала) банка на территории Российской Федерации и его местонахождение)

- перевода через организации федеральной почтовой связи по адресу:

(с указанием почтового индекса)

К заявлению прилагаю следующие документы:

(о праве на льготы, подтверждающие установление инвалидности или

отдельные периоды деятельности, иные)

С условиями выплаты пенсии ознакомлен (а). В случае наступления обстоятельств, влияющих на право получения пенсии или ее размер, обязуюсь своевременно информировать пенсионное подразделение, выплачивающее мне пенсию.

Отметка органа безопасности

Примечание