Форма заявления о государственной регистрации права на недвижимое имущество, сделки с ним, ограничения (обременения), перехода, прекращения права на недвижимое имущество (для физического лица)

Приложение N 1 к Приказу Минэкономразвития России от 29.11.2013 N 722
Форма заявления о государственной регистрации права на недвижимое имущество, сделки с ним, ограничения (обременения), перехода, прекращения права на недвижимое имущество (для физического лица)
Лист N __
Всего листов __
1. Заявление _______________________ (наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию прав на недвижимое имущество и сделок с ним) 2.
2.1 N книги учета входящих документов _______
и номер записи в этой книге _________________
2.2. количество листов заявления _____________
2.3. количество прилагаемых документов ______
в том числе оригиналов ___, копий ___, количество листов в оригиналах ___, копиях ___
2.4. подпись _______________________________
2.5. дата "__" ____ ____ г., время __ ч., __ мин.
3.1
Прошу в отношении объекта недвижимости:
Вид:

Земельный участок

Сооружение

Квартира

Здание

Жилой дом (объект индивидуального жилищного строительства)

Предприятие как имущественный комплекс

Нежилое помещение

Объект незавершенного строительства

Иной: (указать вид (наименование) объекта, если он не поименован выше)
Кадастровый (условный) номер:

Адрес:

Площадь:

Дополнительная информация:

3.2
Зарегистрировать:

ранее возникшее (до 31.01.1998) право собственности

ранее возникшее (до 31.01.1998) иное вещное право: (указать вид права)

право собственности:

право общей долевой собственности, доля в праве:

право общей совместной собственности

переход права собственности

прекращение права собственности

иное вещное право:
(указать вид права)

прекращение иного вещного права:
(указать вид права)

ограничение (обременение) права:
(указать вид ограничения (обременения) права)

прекращение ограничения (обременения) права:
(указать вид ограничения (обременения) права)

сделку об отчуждении объекта недвижимости или об ограничении (обременении) права:
(указать наименование (вид) сделки)

сделку об изменении или расторжении ранее совершенной сделки; соглашение об уступке права требования или переводе долга по ранее совершенной сделке:
(указать наименование (вид) сделки)

4
Правообладатель, сторона сделки, лицо, чье право ограничивается (обременяется), лицо, в пользу которого ограничивается (обременяется) право:
фамилия: имя (полностью): отчество (полностью): пол: дата рождения: место рождения: гражданство: СНИЛС: "__" _______ ____ г.
документ, удостоверяющий личность:
вид: серия: номер: дата выдачи: кем выдан: "__" ______ ____ г. почтовый адрес: телефон для связи адрес электронной почты: 5
Способ представления заявления и иных необходимых для государственной регистрации документов:

Лично

Почтовым отправлением

В форме электронных документов (электронных образов документов)
6
Способ получения документов (в том числе уведомления о приостановлении государственной регистрации, сообщения об отказе в государственной регистрации, свидетельства о государственной регистрации права либо выписки из Единого государственного реестра прав на недвижимое имущество и сделок с ним, оригиналов ранее представленных документов):

Лично

Почтовым отправлением по адресу:

Посредством отправки XML-документа с использованием веб-сервисов

По адресу электронной почты в виде ссылки на электронный документ:

Также по адресу электронной почты: (для уведомления о приостановлении, сообщения об отказе)

7
Расписку в получении документов прошу:

Выдать лично
Расписка получена: _________________________
(подпись заявителя)

Направить почтовым отправлением по адресу:

Не направлять
8
Для удостоверения проведенной государственной регистрации права собственности (иного вещного права) прошу:

выдать документ:

свидетельство о государственной регистрации права (выдается (направляется) только в виде бумажного документа)

выписку из Единого государственного реестра прав на недвижимое имущество и сделок с ним

не выдавать документ
9
Заявитель:

Правообладатель, сторона сделки, лицо, чье право ограничивается (обременяется), лицо, в пользу которого ограничивается (обременяется) право лично

Представитель физического лица - правообладателя, стороны сделки, лица, чье право ограничивается (обременяется), лица, в пользу которого ограничивается (обременяется) право:

физическое лицо (в том числе нотариус, судебный пристав-исполнитель):
фамилия: имя (полностью): отчество (полностью): СНИЛС:
документ, удостоверяющий личность:
вид: серия: номер: дата выдачи: кем выдан: "__" ___ ____ г. почтовый адрес: телефон для связи: адрес электронной почты:
наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления:
полное наименование:

ОГРН: ИНН: страна регистрации (инкорпорации):
дата регистрации:
номер регистрации:

"__" ____ ____ г.

почтовый адрес: телефон для связи: адрес электронной почты:
наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

10
Документы, прилагаемые к заявлению:

Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.
Копия в количестве ___ экз., на __ л.

Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.
Копия в количестве ___ экз., на __ л.

Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.
Копия в количестве ___ экз., на __ л.
11
Примечание:

12
Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления органами, осуществляющими государственную регистрацию прав на недвижимое имущество и сделок с ним, в соответствии с законодательством Российской Федерации государственных услуг), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом, осуществляющим государственную регистрацию прав на недвижимое имущество и сделок с ним, в целях предоставления государственной услуги.
13
Настоящим также подтверждаю, что:
сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны;
представленные для государственной регистрации правоустанавливающий(ие) документ(ы) и иные документы и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям, в том числе указанные сведения достоверны;
при совершении сделки с объектом недвижимости соблюдены установленные законодательством Российской Федерации требования, в том числе в установленных законом случаях получено согласие (разрешение, согласование и т.п.) указанных в нем органов (лиц);
мне известно о возможности привлечения меня в соответствии с законодательством Российской Федерации к ответственности (в том числе уголовной) за представление на государственную регистрацию поддельных документов, в том числе документов, содержащих недостоверные сведения.
14
Даю свое согласие на участие в опросе по оценке качества предоставленной мне государственной услуги по телефону:
+7(___)__________________
15
Подпись
Дата
_________ __________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)
"__" ___________ ____ г.
_________ __________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)
"__" ___________ ____ г.
16
Подлинность подписи(ей) заявителя(ей) свидетельствую:
Дата
_________      ___________________
(Подпись) М.П. (Инициалы, фамилия)
"__" ___________ ____ г.
_______________________________ (ИНН нотариуса) 17
Отметка специалиста, принявшего заявление и приложенные к нему документы:



Источник - Приказ Минэкономразвития России от 29.11.2013 № 722