svedeniya-o-provedennoy-immunizatsii-protiv-difterii
Приложение N 14
к Порядку организации мониторинга
реализации мероприятий, направленных
на иммунизацию населения в рамках
Национального календаря профилактических
прививок и на профилактику, выявление
и лечение ВИЧ-инфекции, гепатитов B и C,
утвержденному Приказом Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 22 апреля 2010 г. N 287
Форма N 14
Сведения
о проведенной иммунизации против дифтерии,
коклюша, столбняка <*>
___________________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в сфере здравоохранения, федеральных
учреждений, оказывающих медицинскую помощь, подведомственных
Министерству здравоохранения и социального развития Российской
Федерации, Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав
потребителей и благополучия человека, Федеральному
медико-биологическому агентству, а также учреждений,
оказывающих медицинскую помощь, подведомственных
Российской академии медицинских наук)
на "1" ________________ 20__ года
(месяца)
N
п/п
|
Иммунизация против дифтерии, коклюша, столбняка
|
план на 20__ г.
|
привито на отчетную дату
|
приме-
чания
|
V
|
RV
|
всего
(V +
RV)
|
V
|
RV
|
всего
(V + RV)
|
дети
до 1
года
|
взрос-
лые
|
дети в
возрас-
те 18
меся-
цев,
7 лет,
14 лет
|
взрос-
лые в
возрас-
те 25,
35, 45,
55 лет
и
старше
|
дети
до 1
года
|
взрос-
лые
|
дети в
возрас-
те 18
меся-
цев,
7 лет,
14 лет
|
взрос-
лые в
возрас-
те 25,
35, 45,
55 лет
и
старше
|
абс.
число
|
%
выпол-
нения
плана
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Должность исполнителя __________ ___________ ______
(Ф.И.О.) (подпись) (дата)
Телефон, факс:
E-mail:
--------------------------------
<*> Сведения представляются через информационную систему Минздравсоцразвития России по электронному адресу: http://db.roszdravrf.ru/ (телефоны технической поддержки (495) 365-30-09, 685-92-95).