Сведения о проведенной иммунизации против вирусного гепатита b по субъекту российской федерации форма

Сведения о проведенной иммунизации против вирусного гепатита B по субъекту Российской Федерации. Форма N 20

________________________________________________________________________________



Приложение N 20 к Порядку организации мониторинга реализации мероприятий, направленных на иммунизацию населения в рамках Национального календаря профилактических прививок и на профилактику, выявление и лечение ВИЧ-инфекции, гепатитов B и C, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

от 22 апреля 2010 г. N 287

Форма N 20

                                 Сведения

       о проведенной иммунизации против вирусного гепатита B <*>

___________________________________________________________________________

          (наименование органа исполнительной власти субъекта

       Российской Федерации в сфере здравоохранения, федеральных

     учреждений, оказывающих медицинскую помощь, подведомственных

    Министерству здравоохранения и социального развития Российской

   Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, а также

     учреждений, оказывающих медицинскую помощь, подведомственных

                 Российской академии медицинских наук)

                   на "1" ________________ 20__ года

                              (месяца)

--------------------------------------------------------------------------

¦ N ¦               Иммунизация против вирусного гепатита B               ¦

¦п/п+---------------------------------------------------------------------+

¦   ¦      план на 20__ г.      ¦   привито на отчетную дату    ¦примеча- ¦

¦   ¦                           ¦ (законченная вакцинация (V3)) ¦ния      ¦

¦   +---------------------------+-------------------------------+         ¦

¦   ¦ дети (до 18 лет) ¦взрослые¦ дети (до 18 лет) ¦   всего    ¦         ¦

¦   +------------------+ (до 55 +------------------+------------+         ¦

¦   ¦всего¦ подлежащие ¦  лет)  ¦всего¦ подлежащие ¦абс. ¦%     ¦         ¦

¦   ¦     ¦иммунизации ¦        ¦     ¦иммунизации ¦число¦выпол-¦         ¦

¦   ¦     ¦  вакциной  ¦        ¦     ¦  вакциной  ¦     ¦нения ¦         ¦

¦   ¦     ¦   против   ¦        ¦     ¦   против   ¦     ¦плана ¦         ¦

¦   ¦     ¦ гепатита B ¦        ¦     ¦ гепатита B ¦     ¦      ¦         ¦

¦   ¦     ¦    без     ¦        ¦     ¦    без     ¦     ¦      ¦         ¦

¦   ¦     ¦консерванта ¦        ¦     ¦консерванта ¦     ¦      ¦         ¦

¦   ¦     ¦(тиомерсала)¦        ¦     ¦(тиомерсала)¦     ¦      ¦         ¦

+---+-----+------------+--------+-----+------------+-----+------+---------+

¦ 1 ¦  2  ¦     3      ¦   4    ¦  5  ¦     6      ¦  7  ¦  8   ¦    9    ¦

+---+-----+------------+--------+-----+------------+-----+------+---------+

---+-----+------------+--------+-----+------------+-----+------+----------

Должность исполнителя    __________          ___________             ______

                        (Ф.И.О.)            (подпись)              (дата)

Телефон, факс:
mail:

--------------------------------

<*> Сведения представляются через информационную систему Минздравсоцразвития России по электронному адресу: http://db.roszdravrf.ru/ (телефоны технической поддержки (495) 365-30-09, 685-92-95).