Сведения о проведенной иммунизации против краснухи по субъекту российской федерации форма N 17

Сведения о проведенной иммунизации против краснухи по субъекту Российской Федерации. Форма N 17

________________________________________________________________________________



Приложение N 17 к Порядку организации мониторинга реализации мероприятий, направленных на иммунизацию населения в рамках Национального календаря профилактических прививок и на профилактику, выявление и лечение ВИЧ-инфекции, гепатитов B и C, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

от 22 апреля 2010 г. N 287

Форма N 17

                                 Сведения

             о проведенной иммунизации против краснухи <*>

___________________________________________________________________________

          (наименование органа исполнительной власти субъекта

       Российской Федерации в сфере здравоохранения, федеральных

     учреждений, оказывающих медицинскую помощь, подведомственных

    Министерству здравоохранения и социального развития Российской

     Федерации, Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав

          потребителей и благополучия человека, Федеральному

         медико-биологическому агентству, а также учреждений,

           оказывающих медицинскую помощь, подведомственных

                 Российской академии медицинских наук)

                   на "1" ________________ 20__ года

                              (месяца)

------------------------------------------------------------------------------

¦ N ¦                       Иммунизация против краснухи                       ¦

¦п/п+-------------------------------------------------------------------------+

¦   ¦   план на 20__ г. (чел.)    ¦  привито на отчетную дату (чел.)   ¦приме-¦

¦   +-----------------------------+------------------------------------+чания ¦

¦   ¦       V        ¦  RV  ¦всего¦       V        ¦  RV  ¦   всего    ¦      ¦

¦   ¦                ¦      ¦(V + ¦                ¦      ¦  (V + RV)  ¦      ¦

¦   +----------------+------+ RV) +----------------+------+------------+      ¦

¦   ¦дети  ¦девушки  ¦дети  ¦     ¦дети  ¦девушки  ¦дети  ¦абс. ¦%     ¦      ¦

¦   ¦в воз-¦от 18 до ¦в воз-¦     ¦в воз-¦от 18 до ¦в воз-¦число¦выпол-¦      ¦

¦   ¦расте ¦25 лет,  ¦расте ¦     ¦расте ¦25 лет,  ¦расте ¦     ¦нения ¦      ¦

¦   ¦1 года¦не болев-¦6 лет ¦     ¦1 года¦не болев-¦6 лет ¦     ¦плана ¦      ¦

¦   ¦      ¦шие, не  ¦      ¦     ¦      ¦шие, не  ¦      ¦     ¦      ¦      ¦

¦   ¦      ¦привитые ¦      ¦     ¦      ¦привитые ¦      ¦     ¦      ¦      ¦

¦   ¦      ¦ранее    ¦      ¦     ¦      ¦ранее    ¦      ¦     ¦      ¦      ¦

+---+------+---------+------+-----+------+---------+------+-----+------+------+

¦ 1 ¦  2   ¦    3    ¦  4   ¦  5  ¦  6   ¦    7    ¦  8   ¦  9  ¦  10  ¦  11  ¦

+---+------+---------+------+-----+------+---------+------+-----+------+------+

---+------+---------+------+-----+------+---------+------+-----+------+-------

Должность исполнителя    __________          ___________             ______

                        (Ф.И.О.)            (подпись)              (дата)

Телефон, факс:
mail:

--------------------------------

<*> Сведения представляются через информационную систему Минздравсоцразвития России по электронному адресу: http://db.roszdravrf.ru/ (телефоны технической поддержки (495) 365-30-09, 685-92-95).