Сведения о проведенной иммунизации против дифтерии коклюша столбняка по субъекту российской федерации

Сведения о проведенной иммунизации против дифтерии, коклюша, столбняка по субъекту Российской Федерации. Форма N 14

________________________________________________________________________________



Приложение N 14 к Порядку организации мониторинга реализации мероприятий, направленных на иммунизацию населения в рамках Национального календаря профилактических прививок и на профилактику, выявление и лечение ВИЧ-инфекции, гепатитов B и C, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

от 22 апреля 2010 г. N 287

Форма N 14

                                 Сведения

              о проведенной иммунизации против дифтерии,

                        коклюша, столбняка <*>

___________________________________________________________________________

          (наименование органа исполнительной власти субъекта

       Российской Федерации в сфере здравоохранения, федеральных

     учреждений, оказывающих медицинскую помощь, подведомственных

    Министерству здравоохранения и социального развития Российской

     Федерации, Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав

          потребителей и благополучия человека, Федеральному

         медико-биологическому агентству, а также учреждений,

           оказывающих медицинскую помощь, подведомственных

                 Российской академии медицинских наук)

                   на "1" ________________ 20__ года

                              (месяца)

--------------------------------------------------------------------------------------

¦ N ¦                 Иммунизация против дифтерии, коклюша, столбняка                 ¦

¦п/п+---------------------------------------------------------------------------------+

¦   ¦         план на 20__ г.         ¦        привито на отчетную дату        ¦приме-¦

¦   +---------------------------------+----------------------------------------+чания ¦

¦   ¦     V     ¦       RV      ¦всего¦     V     ¦      RV       ¦   всего    ¦      ¦

¦   ¦           ¦               ¦(V + ¦           ¦               ¦  (V + RV)  ¦      ¦

¦   +-----------+---------------+ RV) +-----------+---------------+------------+      ¦

¦   ¦дети¦взрос-¦дети в ¦взрос- ¦     ¦дети¦взрос-¦дети в ¦взрос- ¦абс. ¦%     ¦      ¦

¦   ¦до 1¦лые   ¦возрас-¦лые в  ¦     ¦до 1¦лые   ¦возрас-¦лые в  ¦число¦выпол-¦      ¦

¦   ¦года¦      ¦те 18  ¦возрас-¦     ¦года¦      ¦те 18  ¦возрас-¦     ¦нения ¦      ¦

¦   ¦    ¦      ¦меся-  ¦те 25, ¦     ¦    ¦      ¦меся-  ¦те 25, ¦     ¦плана ¦      ¦

¦   ¦    ¦      ¦цев,   ¦35, 45,¦     ¦    ¦      ¦цев,   ¦35, 45,¦     ¦      ¦      ¦

¦   ¦    ¦      ¦7 лет, ¦55 лет ¦     ¦    ¦      ¦7 лет, ¦55 лет ¦     ¦      ¦      ¦

¦   ¦    ¦      ¦14 лет ¦и      ¦     ¦    ¦      ¦14 лет ¦и      ¦     ¦      ¦      ¦

¦   ¦    ¦      ¦       ¦старше ¦     ¦    ¦      ¦       ¦старше ¦     ¦      ¦      ¦

+---+----+------+-------+-------+-----+----+------+-------+-------+-----+------+------+

¦ 1 ¦ 2  ¦  3   ¦   4   ¦   5   ¦  6  ¦ 7  ¦  8   ¦   9   ¦  10   ¦ 11  ¦  12  ¦  13  ¦

+---+----+------+-------+-------+-----+----+------+-------+-------+-----+------+------+

---+----+------+-------+-------+-----+----+------+-------+-------+-----+------+-------

Должность исполнителя    __________          ___________             ______

                        (Ф.И.О.)            (подпись)              (дата)

Телефон, факс:
mail:

--------------------------------

<*> Сведения представляются через информационную систему Минздравсоцразвития России по электронному адресу: http://db.roszdravrf.ru/ (телефоны технической поддержки (495) 365-30-09, 685-92-95).