Сведения о проведенной иммунизации против полиомиелита живой полиомиелитной вакциной по субъекту

Сведения о проведенной иммунизации против полиомиелита живой полиомиелитной вакциной по субъекту Российской Федерации. Форма N 21

________________________________________________________________________________



Приложение N 21 к Порядку организации мониторинга реализации мероприятий, направленных на иммунизацию населения в рамках Национального календаря профилактических прививок и на профилактику, выявление и лечение ВИЧ-инфекции, гепатитов B и C, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

от 22 апреля 2010 г. N 287

Форма N 21

                                 Сведения

          о проведенной иммунизации против полиомиелита живой

                      полиомиелитной вакциной <*>

___________________________________________________________________________

          (наименование органа исполнительной власти субъекта

       Российской Федерации в сфере здравоохранения, федеральных

     учреждений, оказывающих медицинскую помощь, подведомственных

    Министерству здравоохранения и социального развития Российской

   Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, а также

     учреждений, оказывающих медицинскую помощь, подведомственных

                 Российской академии медицинских наук)

                   на "1" ________________ 20__ года

                              (месяца)

--------------------------------------------------------------------------

¦ N ¦    Иммунизация против полиомиелита живой полиомиелитной вакциной    ¦

¦п/п+---------------------------------------------------------------------+

¦   ¦                            ревакцинация                             ¦

¦   +---------------------------------------------------------------------+

¦   ¦план на 20__ г. ¦      дети в возрасте 18 месяцев,      ¦ примечания ¦

¦   ¦    (чел.)      ¦          20 месяцев и 14 лет          ¦            ¦

¦   ¦                +---------------------------------------+            ¦

¦   ¦                ¦количество (чел.)¦% от выполнения плана¦            ¦

+---+----------------+-----------------+---------------------+------------+

¦ 1 ¦       2        ¦        3        ¦          4          ¦     5      ¦

+---+----------------+-----------------+---------------------+------------+

---+----------------+-----------------+---------------------+-------------

Должность исполнителя    __________          ___________             ______

                        (Ф.И.О.)            (подпись)              (дата)

Телефон, факс:
mail:

--------------------------------

<*> Сведения представляются через информационную систему Минздравсоцразвития России по электронному адресу: http://db.roszdravrf.ru/ (телефоны технической поддержки (495) 365-30-09, 685-92-95).