Сведения о проведенной иммунизации против гриппа по субъекту российской федерации форма N 19

Сведения о проведенной иммунизации против гриппа по субъекту Российской Федерации. Форма N 19

________________________________________________________________________________



Приложение N 19 к Порядку организации мониторинга реализации мероприятий, направленных на иммунизацию населения в рамках Национального календаря профилактических прививок и на профилактику, выявление и лечение ВИЧ-инфекции, гепатитов B и C, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

от 22 апреля 2010 г. N 287

Форма N 19

                                 Сведения

              о проведенной иммунизации против гриппа <*>

___________________________________________________________________________

          (наименование органа исполнительной власти субъекта

       Российской Федерации в сфере здравоохранения, федеральных

     учреждений, оказывающих медицинскую помощь, подведомственных

    Министерству здравоохранения и социального развития Российской

   Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, а также

     учреждений, оказывающих медицинскую помощь, подведомственных

                 Российской академии медицинских наук)

                   на "1" ________________ 20__ года

                              (месяца)

--------------------------------------------------------------------------

¦ N ¦                      Иммунизация против гриппа                      ¦

¦п/п+---------------------------------------------------------------------+

¦   ¦     план на 20__ г.     ¦    привито на отчетную дату    ¦примечания¦

¦   +-------------------------+--------------------------------+          ¦

¦   ¦       дети       ¦взрос-¦       дети       ¦    всего    ¦          ¦

¦   +------------------+лые   +------------------+-------------+          ¦

¦   ¦всего¦ подлежащие ¦      ¦всего¦ подлежащие ¦ абс. ¦%     ¦          ¦

¦   ¦     ¦иммунизации ¦      ¦     ¦иммунизации ¦число ¦выпол-¦          ¦

¦   ¦     ¦  вакциной  ¦      ¦     ¦  вакциной  ¦      ¦нения ¦          ¦

¦   ¦     ¦   против   ¦      ¦     ¦   против   ¦      ¦плана ¦          ¦

¦   ¦     ¦ гриппа без ¦      ¦     ¦ гриппа без ¦      ¦      ¦          ¦

¦   ¦     ¦консерванта ¦      ¦     ¦консерванта ¦      ¦      ¦          ¦

¦   ¦     ¦(тиомерсала)¦      ¦     ¦(тиомерсала)¦      ¦      ¦          ¦

+---+-----+------------+------+-----+------------+------+------+----------+

¦ 1 ¦  2  ¦     3      ¦  4   ¦  5  ¦     6      ¦  7   ¦  8   ¦    9     ¦

+---+-----+------------+------+-----+------------+------+------+----------+

---+-----+------------+------+-----+------------+------+------+-----------

Должность исполнителя    __________          ___________             ______

                        (Ф.И.О.)            (подпись)              (дата)

Телефон, факс:
mail:

--------------------------------

<*> Сведения представляются через информационную систему Минздравсоцразвития России по электронному адресу: http://db.roszdravrf.ru/ (телефоны технической поддержки (495) 365-30-09, 685-92-95).