Сведения о проведенной иммунизации против кори по субъекту российской федерации форма N 15

Сведения о проведенной иммунизации против кори по субъекту Российской Федерации. Форма N 15

________________________________________________________________________________



Приложение N 15 к Порядку организации мониторинга реализации мероприятий, направленных на иммунизацию населения в рамках Национального календаря профилактических прививок и на профилактику, выявление и лечение ВИЧ-инфекции, гепатитов B и C, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

от 22 апреля 2010 г. N 287

Форма N 15

                                 Сведения

               о проведенной иммунизации против кори <*>

___________________________________________________________________________

          (наименование органа исполнительной власти субъекта

       Российской Федерации в сфере здравоохранения, федеральных

     учреждений, оказывающих медицинскую помощь, подведомственных

    Министерству здравоохранения и социального развития Российской

     Федерации, Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав

          потребителей и благополучия человека, Федеральному

         медико-биологическому агентству, а также учреждений,

           оказывающих медицинскую помощь, подведомственных

                 Российской академии медицинских наук)

                   на "1" ________________ 20__ года

                              (месяца)

--------------------------------------------------------------------------

¦ N ¦                       Иммунизация против кори                       ¦

¦п/п+---------------------------------------------------------------------+

¦   ¦     план на 20__ г.      ¦     привито на отчетную дату      ¦приме-¦

¦   +--------------------------+-----------------------------------+чания ¦

¦   ¦      V      ¦  RV  ¦всего¦      V      ¦  RV  ¦всего (V + RV)¦      ¦

+---+-------------+------+(V + +-------------+------+--------------+------+

¦   ¦дети  ¦взрос-¦дети  ¦ RV) ¦дети  ¦взрос-¦дети  ¦ абс. ¦%      ¦      ¦

¦   ¦в воз-¦лые   ¦в воз-¦     ¦в воз-¦лые   ¦в воз-¦число ¦выпол- ¦      ¦

¦   ¦расте ¦      ¦расте ¦     ¦расте ¦      ¦расте ¦      ¦нения  ¦      ¦

¦   ¦1 года¦      ¦6 лет ¦     ¦1 года¦      ¦6 лет ¦      ¦плана  ¦      ¦

+---+------+------+------+-----+------+------+------+------+-------+------+

¦ 1 ¦  2   ¦  3   ¦  4   ¦  5  ¦  6   ¦  7   ¦  8   ¦  9   ¦  10   ¦  11  ¦

+---+------+------+------+-----+------+------+------+------+-------+------+

---+------+------+------+-----+------+------+------+------+-------+-------

Должность исполнителя    __________          ___________             ______

                        (Ф.И.О.)            (подпись)              (дата)

Телефон, факс:
mail:

--------------------------------

<*> Сведения представляются через информационную систему Минздравсоцразвития России по электронному адресу: http://db.roszdravrf.ru/ (телефоны технической поддержки (495) 365-30-09, 685-92-95).