36966
Приложение N 1
УТВЕРЖДЕНО
приказом ФНС России
от 23.05.2012 N ММВ-7-2/348@
(в редакции приказа ФНС России
от 11.03.2015 N ММВ-7-2/99@)
Федеральная налоговая служба
Заявление
о предоставлении лицензии
|
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица; фамилия, имя и отчество* индивидуального предпринимателя)
|
в соответствии с частью 1 статьи 13 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" просит предоставить лицензию
на осуществление
|
|
|
(лицензируемый вид деятельности, с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности)
|
Место нахождения:
|
|
|
(адрес местонахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя)
|
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
|
|
|
(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)
|
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального
предпринимателя
|
|
|
(наименование, серия, номер, дата выдачи документа и наименование органа, выдавшего документ)
|
ОГРН (ОГРНИП):
|
|
|
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе) в единый государственный реестр юридических лиц (единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей), с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную
регистрацию:
|
|
|
(наименование, серия, номер, дата выдачи документа и наименование органа, выдавшего документ)
|
Номер телефона:
|
|
Адрес электронной почты:
|
|
ИНН:
|
|
|
(идентификационный номер налогоплательщика)
|
Данные документа о постановке юридического лица (индивидуального
предпринимателя) на учет в налоговом органе:
|
|
|
(наименование, серия, номер, дата выдачи документа и наименование органа, выдавшего документ)
|
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной
государственной пошлины
|
|
|
(наименование, номер, дата документа)
|
Реквизиты документов, перечень которых определяется положением о лицензировании конкретного вида деятельности и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям, - в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления
государственных и муниципальных услуг"*
|
|
|
(наименование, номер, дата документа и наименование органа (организации), выдавшего документ)
|
Информацию по вопросам лицензирования просьба направить в электронной
Приложение согласно описи.
|
|
|
|
|
(должность)
|
|
(подпись)
|
|
(фамилия, И.О.****)
|
|
|
М.П.
|
|
|
* Отчество при наличии
** Федеральный закон от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 31, ст.4179; 2011, N 15, ст.2038; N 27, ст.3873, ст.3880; N 29, ст.4291; N 30, ст.4587; N 49, ст.7061; 2012, N 31, ст.4322; 2013, N 14, ст.1651; N 27, ст.3477, ст.3480; N 30, ст.4084; N 51, ст.6679; N 52, ст.6961, ст.7009; 2014, N 26, ст.3366; N 30, ст.4264; N 49, ст.6928; 2015, N 1, ст.67, ст.72).
**** Отчество при наличии.