Сведения о заявителе
|
1
|
Полное наименование юридического лица/Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
|
|
2
|
Сокращенное наименование юридического лица
|
|
3
|
Фирменное наименование юридического лица
|
|
4
|
Организационно-правовая форма юридического лица
|
|
5
|
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
|
|
6
|
Адрес в пределах места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя
|
|
7
|
Адреса мест осуществления деятельности
|
|
8
|
Телефон
|
|
9
|
Адрес электронной почты Заявителя (при наличии)
|
|
10
|
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
|
|
11
|
Данные, подтверждающие факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе - в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) с указанием адреса места нахождения государственного органа, осуществившего государственную регистрацию
|
Кем выдан
|
|
Дата выдачи
|
|
Бланк: серия
|
|
N
|
|
12
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
|
13
|
Данные документа о постановке на учет в налоговом органе
|
Кем выдан
|
|
Дата выдачи
|
|
Бланк: серия
|
|
N
|
|
Сведения, представляемые в связи с изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности (прекращение деятельности по одному или нескольким адресам)
|
14
|
Адреса мест, по которым прекращена деятельность с указанием даты прекращения деятельности
|
|
Сведения, представляемые в связи с изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности (осуществление деятельности по новому адресу)
|
15
|
Сведения, содержащие новый адрес осуществления фармацевтической деятельности
|
|
16
|
Сведения, подтверждающие наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании помещений и оборудования для осуществления лицензируемой деятельности по новому адресу, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
|
|
17
|
Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического либо высшего или среднего ветеринарного образования и сертификатов специалистов для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность по новому адресу
|
|
18
|
Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил (наименование органа, выдавшего санитарно-эпидемиологическое заключение, номер и дата выдачи санитарно-эпидемиологического заключения)
|
Кем выдан
|
|
Дата выдачи
|
|
Бланк: серия
|
|
N
|
|
Сведения, представляемые в связи с намерением выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность, ранее не указанные в лицензии
|
19
|
Сведения о составляющих фармацевтическую деятельность новых работах (услугах)1
(нужное отметить):
|
|
|
оптовая торговля лекарственными средствами для ветеринарного применения;
|
|
|
|
|
|
хранение лекарственных средств для ветеринарного применения;
|
|
|
|
|
|
хранение лекарственных препаратов для ветеринарного применения;
|
|
|
|
|
|
перевозка лекарственных средств для ветеринарного применения;
|
|
|
|
|
|
перевозка лекарственных препаратов для ветеринарного применения;
|
|
|
|
|
|
розничная торговля лекарственными препаратами для ветеринарного применения;
|
|
|
|
|
|
отпуск лекарственных препаратов для ветеринарного применения;
|
|
|
|
|
|
изготовление лекарственных препаратов для ветеринарного применения.
|
|
|
|
20
|
Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического либо высшего или среднего ветеринарного образования и сертификатов специалистов для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги)
|
|
21
|
Реквизиты документа о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) заявленных новых работ (услуг), требованиям санитарных правил (наименование органа, выдавшего санитарно-эпидемиологическое заключение, номер и дата выдачи санитарно-эпидемиологического заключения)
|
Кем выдан
|
|
Дата выдачи
|
|
Бланк: серия
|
|
N
|
|