36434
Приложение N 6
к Административному регламенту
Федерального агентства воздушного транспорта
предоставления государственной услуги по
лицензированию перевозок воздушным транспортом
пассажиров (за исключением случая, если указанная
деятельность осуществляется для обеспечения
собственных нужд юридического лица или
индивидуального предпринимателя) (п.33),
утвержденному приказом Минтранса России
от 30.04.2013 N 164 (в редакции
приказа Минтранса России
от 31.03.2017 N 131)
Бланк
соискателя лицензии
|
|
Федеральное агентство
воздушного транспорта
|
|
|
Кому
|
|
|
|
|
(должность, ФИО)
|
Заявление
о переоформлении лицензии
1. Официальное полное наименование соискателя лицензии
|
|
|
2. Официальное сокращенное наименование соискателя лицензии
|
|
|
3. Фирменное наименование (если имеется)
|
|
|
4. Организационно-правовая форма соискателя лицензии
|
|
|
4. Местонахождение соискателя лицензии
|
|
(адрес с указанием почтового индекса)
|
5. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
|
|
|
6. Телефон
|
|
7. Факс
|
|
|
8. АФТН
|
|
9. E-mail
|
|
10. Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица и
данные документа о внесении данных в ЕГРЮЛ
|
|
|
(серия, номер, когда и кем выдан)
|
11. Идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о присвоении
ИНН
|
|
|
(серия, номер, когда и кем выдан)
|
12. Лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющий лицензируемый вид деятельности
|
|
|
13. Сертификат эксплуатанта N
|
|
дата выдачи
|
|
14. Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины
за предоставление лицензии
|
|
15. Содержание заявления
Я, нижеподписавшийся,
|
|
|
(должность, Ф.И.О.)
|
действуя на основании
|
|
|
(устава, положения, утвержденного, зарегистрированного кем, когда)
|
Прошу переоформить лицензию на деятельность по перевозкам воздушным транспортом пассажиров (за исключением случая, если указанная деятельность осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) в связи с
|
(указывается причина переоформления)
|
16. Приложение: документы для получения лицензии согласно описи на
|
|
л.
|
(опись прилагается в двух экземплярах)
За предоставление недостоверных или искаженных сведений соискатель лицензии несет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О.)
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
|