1. Официальное полное наименование соискателя лицензии
|
|
|
|
2. Официальное сокращенное наименование соискателя лицензии
|
|
|
|
3. Организационно-правовая форма соискателя лицензии
|
|
|
|
4. Местонахождение соискателя лицензии
|
|
|
(адрес с указанием почтового индекса)
|
5. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
|
|
|
|
6. Телефон
|
|
7. Факс
|
|
8. АФТН
|
|
|
9. Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица и
|
данные документа о внесении данных в ЕГРЮЛ
|
|
|
(серия, номер, когда и кем выдан)
|
10. Идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о присвоении
|
ИНН
|
|
|
(серия, номер, когда и кем выдан)
|
11. Полный почтовый адрес налоговой инспекции, в которой зарегистрировано
|
юридическое лицо
|
|
|
12. Сертификат эксплуатанта N
|
|
|
13. Содержание заявления
|
|
Я, нижеподписавшийся,
|
|
|
(должность, Ф.И.О.)
|
действуя на основании
|
|
|
(устава, положения, утвержденного, зарегистрированного кем, когда)
|