Нумерация приложений дана в соответствии с официальным текстом документа.

Приложение N 10

к Административному регламенту

Министерства образования Московской области

исполнения государственной функции по

лицензированию образовательной деятельности

Форма

                                                   Министерство образования

                                                   Московской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                    О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ПРАВО

                   ВЕДЕНИЯ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

    Прошу провести переоформление лицензии на право ведения образовательной

деятельности, выданной "___" __________ _____ г., регистрационный N ______,

__________________________________________________________________________,

   (полное наименование организации - соискателя лицензии в соответствии

                                 с уставом)

зарегистрированному по адресу: ____________________________________________

                                        (адрес соискателя лицензии)

    Необходимость переоформления лицензии обусловлена

___________________________________________________________________________

         (описание изменений, требующих переоформления лицензии,

    или технических ошибок, обнаруженных в лицензии и (или) приложении

   к лицензии, описание обстоятельств, приведших к утрате или приведению

            в негодность лицензии и (или) приложения к лицензии)

    (В  случае  хищения  или  иных  действий,  за которые законодательством

Российской  Федерации  установлена  уголовная  ответственность,  необходимо

указать  на уведомление территориального органа Министерства внутренних дел

Российской Федерации.)

    Копии документов, подтверждающих необходимость переоформления лицензии,

прилагаются.

    Фактический  адрес  и  номер  телефона (факса) организации - соискателя

лицензии: _________________________________________________________________

    Банковские реквизиты: _________________________________________________

    ИНН: __________________________________________________________________

    Дата заполнения: "____" _______________ 20___ г.

    М.П. Руководитель лицензиата  __________  _____________________________

                                  (подпись)     (фамилия, имя, отчество

                                                (последнее - при наличии)