1
|
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
|
|
2
|
Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
|
|
3
|
Фирменное наименование (в случае, если имеется)
|
|
4
|
Адрес места нахождения юридического лица/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
|
|
5
|
Государственный регистрационный номер (основной) записи о создании юридического лица/государственной регистрации индивидуального предпринимателя
|
|
6
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
|
7
|
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты госпошлины
|
|
8
|
Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)
|
|
9
|
Форма получения лицензии
|
* На бумажном носителе
* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
* В форме электронного документа
|
10
|
* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
|
10.1
|
Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности.
Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности
|
* Аптека готовых лекарственных форм
|
|
|
|
|
|
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
|
|
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
|
|
* Аптека производственная
|
|
|
|
|
|
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
|
|
|
* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
* Хранение лекарственных средств для медицинского применения
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
|
|
|
* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
|
|
|
|
|
|
|
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
|
|
|
|
* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
* Хранение лекарственных средств для медицинского применения
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
|
|
|
* Аптечный пункт
|
|
|
|
|
|
|
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
|
|
|
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
|
|
|
* Аптечный киоск
|
|
|
|
|
|
|
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
|
|
|
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
|
10.2
|
Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
|
Реквизиты документов:
|
|
|
|
|
|
|
10.3
|
Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность по указанному новому адресу
|
Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов:
|
|
|
|
|
|
|
10.4
|
Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил
|
Выдан
|
|
|
|
|
(орган, выдавший документ)
|
|
|
|
|
|
|
Дата выдачи
|
|
N
|
|
|
|
Бланк: серия
|
|
N
|
|
|
|
|
11
|
* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
|
11.1
|
Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности.
Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги)
|
* Аптека готовых лекарственных форм
|
|
|
|
|
|
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
|
|
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
|
|
* Аптека производственная
|
|
|
|
|
|
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
|
|
|
* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
* Хранение лекарственных средств для медицинского применения
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
|
|
|
* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
|
|
|
|
* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
* Хранение лекарственных средств для медицинского применения
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
|
|
|
* Аптечный пункт
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
|
|
|
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
|
|
|
* Аптечный киоск
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
|
|
|
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
|
11.2
|
Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги) (кроме перевозки лекарственных средств)
|
Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов:
|
|
|
|
|
|
|
11.3
|
Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям (кроме перевозки лекарственных средств)
|
Наименование, тип оборудования и реквизиты документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования:
|
|
|
|
|
|
|
11.4
|
Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) новых работ (услуг) (кроме перевозки лекарственных средств)
|
Выдан
|
|
|
|
|
(орган, выдавший документ)
|
|
|
|
|
|
|
Дата выдачи
|
|
N
|
|
|
|
Бланк: серия
|
|
N
|
|
|
|
|
12
|
* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
|
12.1
|
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность.
Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность
|
* Аптека готовых лекарственных форм
|
|
|
|
|
|
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
|
|
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
|
|
* Аптека производственная
|
|
|
|
|
|
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
|
|
|
|
* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
* Хранение лекарственных средств для медицинского применения
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
|
|
|
* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
|
|
|
|
* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
* Хранение лекарственных средств для медицинского применения
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
|
|
|
* Аптечный пункт
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
|
|
|
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
|
|
|
* Аптечный киоск
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
|
|
|
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
|
12.2
|
Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
|
|
13
|
* прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии
|
13.1
|
Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности.
Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности
|
* Аптека готовых лекарственных форм
|
|
|
|
|
|
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
|
|
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
|
|
* Аптека производственная
|
|
|
|
|
|
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
|
|
|
* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
* Хранение лекарственных средств для медицинского применения
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
|
|
|
* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
|
|
|
|
* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
* Хранение лекарственных средств для медицинского применения
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
|
|
|
* Аптечный пункт
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
|
|
|
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
|
|
|
* Аптечный киоск
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
|
|
|
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
|
13.2
|
Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения указанных в лицензии работ, услуг
|
|
14
|
* истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
|
|
|
Сведения о лицензиате
|
Новые сведения о лицензиате
|
14.1
|
Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность.
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности
|
|
* Аптека готовых лекарственных форм
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(адрес места осуществления вида деятельности)
|
|
|
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
|
|
|
|
* Аптека производственная
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(адрес места осуществления вида деятельности)
|
|
|
|
|
* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
* Хранение лекарственных средств для медицинского применения
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
|
|
|
|
* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(адрес места осуществления вида деятельности)
|
|
|
|
|
* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
* Хранение лекарственных средств для медицинского применения
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
|
|
|
|
* Аптечный пункт
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(адрес места осуществления вида деятельности)
|
|
|
|
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
|
|
|
|
* Аптечный киоск
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(адрес места осуществления вида деятельности)
|
|
|
|
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
|