Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии
(приложение N 4 к административному регламенту, утв. приказом ростехнадзора от 25.11.2020 N 455)

Приложение N 4

к Административному регламенту

Федеральной службы по экологическому,

технологическому и атомному надзору

по предоставлению государственной услуги

по лицензированию деятельности

по проведению экспертизы промышленной

безопасности, утвержденному

приказом Ростехнадзора

от 25 ноября 2020 г. N 455

(в ред. Приказа Ростехнадзора от 23.11.2021 N 396)

ФОРМА

Федеральная служба по экологическому,

технологическому и атомному надзору

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СВЕДЕНИЙ О КОНКРЕТНОЙ ЛИЦЕНЗИИ

Заявитель:

Юридическое лицо

Полное наименование                

Сокращенное наименование (при наличии)                

Фирменное наименование                

Организационно-правовая форма                

Адрес в пределах местонахождения юридического лица                

ИНН                ,

ОГРН                ,

Физическое лицо, в том числе индивидуальный предприниматель

Ф.И.О., дата рождения                

Данные документа, удостоверяющего личность                

Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания)                

ИНН                ,

ОГРНИП (при наличии)                ,

Прошу предоставить выписку из реестра лицензий в отношении лицензии

предоставленной                

(орган, выдавший лицензию)

на осуществление следующего вида деятельности:

Проведение экспертизы промышленной безопасности

Данные:

Почтовый адрес (при наличии)                

Телефон                 факс (при наличии)                

Адрес электронной почты (при наличии)                

Способ получения документа, подтверждающего предоставление государственной услуги:

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)