37503
Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Федеральной службой
по надзору в сфере связи,
информационных технологий и массовых
коммуникаций государственной услуги
по регистрации радиоэлектронных
средств и высокочастотных устройств
гражданского назначения, утвержденному
приказом Минкомсвязи России
от 30.05.2012 N 146
Образец заявления о регистрации (перерегистрации) радиоэлектронных средств и высокочастотных устройств гражданского назначения
В соответствии с действующим порядком регистрации радиоэлектронных средств и высокочастотных устройств гражданского назначения прошу Вас зарегистрировать (перерегистрировать) нижеуказанное радиоэлектронное средство (высокочастотное устройство).
Общие сведения о заявителе
1.
|
Наименование и организационно-правовая форма юридического лица (фамилия, имя, отчество физического лица; имя, фамилия, гражданство иностранного гражданина и лица без гражданства)
|
|
|
|
|
2.
|
Место нахождения юридического лица (место жительства физического лица, место регистрации иностранного гражданина, лица без гражданства)
|
|
|
|
|
3.
|
Данные документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации для индивидуальных предпринимателей и физических лиц, не являющихся индивидуальными предпринимателями, иностранного гражданина, лица без гражданства
|
|
|
|
|
4.
|
Индивидуальный номер налогоплательщика (при его наличии)
|
|
|
|
|
5.
|
Почтовый адрес
|
|
|
|
|
6.
|
Номер телефона, факс. E-mail
|
|
Общие сведения о радиоэлектронных средствах (высокочастотных устройствах) гражданского назначения
7.
|
Тип
|
|
|
|
|
8.
|
Наименование
|
|
|
|
|
9.
|
Заводской (серийный) номер, год выпуска
|
|
Общие процедурные сведения
10.
|
Дата и номер решения ГКРЧ или разрешения на использование радиочастот
|
|
|
|
|
11.
|
Позывной сигнал. Дата, номер свидетельства об образовании позывного сигнала, кем выдано
|
|
|
|
|
12.
|
Заявляемый срок регистрации
|
|
|
|
|
13.
|
Оформленное свидетельство о регистрации прошу заламинировать не ламинировать
|
|
|
(нужное подчеркнуть)
|
|
Владелец
|
|
|
|
|
|
|
(должность (только для юридических лиц)
|
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О.)
|
|
М.П. (при ее наличии)
|