48601
Документ не обязателен к применению
Составляется работодателем
Применительно к ст. 76 ТК РФ
Полное наименование организации
(Сокращенное наименование организации)
АКТ № __
Об установлении факта появления на работе_____ (укажите ФИО работника)
с признаками опьянения.
Комиссия, созданная в соответствии с резолюцией работодателя от____(указать реквизиты) в составе:
председатель комиссии__________________________(укажите ФИО и должность),
член комиссии__________________________________(укажите ФИО и должность),
член комиссии__________________________________(укажите ФИО и должность),
составила настоящий акт о нижеследующем:
«»____20__г. в ___ часов ___ минут_______ (укажите ФИО и должность работника) появился с признаками опьянения на своём рабочем месте_______ (укажите точный адрес и место появления работника). У_______ (укажите ФИО работника) наблюдаются следующие признаки опьянения:
- запах алкоголя изо рта;
- неустойчивость позы;
- нарушение речи;
- выраженное дрожание пальцев рук;
- резкое изменение окраски кожных покровов лица;
- поведение, не соответствующее обстановке.
Медицинское освидетельствование_______ (укажите ФИО работника) не проводилось в связи с его отказом в присутствии членов комиссии.
От дачи объяснений__________ (укажите ФИО работника) отказался однако факт нахождения в состоянии опьянения признал.
Учитывая вышеизложенные обстоятельства, комиссия считает, что_______ (укажите ФИО работника) сего числа подлежит отстранению от работы в соответствии с абз. 2 ч. 1, ч. 2 ст. 76 Трудового кодекса РФ на весь период времени до устранения обстоятельств, явившихся основанием для отстранения.
Акт составлен в ____(указать) экз.
Приложение: докладная записка______ (укажите ФИО должностного лица работодателя) от_______ (укажите дату и номер) с резолюцией работодателя от____(указать реквизиты).
Председатель комиссии:
________________________/_____
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
Члены комиссии:
________________________/_____
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
________________________/_____
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
________________________/_____
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
С актом ознакомлен:
Дата
Должность сотрудника подпись ФИО
От ознакомления под расписку с настоящим актом_______ (укажите должность и ФИО работника) отказался (-ась), в связи с чем акт зачитан вслух.
Свой отказ от ознакомления с актом под расписку _______ (укажите должность и ФИО работника) мотивировал (-а) тем, что плохо себя чувствует.
На автотранспорте работодателя в сопровождении __________(указать ФИО, должность сопровождающего лица) _______ (укажите ФИО работника) отправлен домой _______(укажите адрес).
________________________/_____
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
________________________/_____
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
________________________/_____
(должность, Ф.И.О.) (подпись)