Протокол проверки знаний норм и правил работы в электроустановках
(приложение к приказу об организации безопасной эксплуатации электроустановок)

Приложение 1 к приказу об организации безопасной эксплуатации электроустановок
"Утверждаю" Генеральный директор ____________________ __________/________/ "__" _______ 200_ г.

Протокол проверки знаний норм и правил работы в электроустановках N ___
Дата проверки _________________________________________________________
Причина проверки ______________________________________________________
Комиссия ______________________________________________________________
(наименование комиссии)
в составе:
председатель комиссии _________________________________________________
(должность, фамилия и инициалы)
члены комиссии (должность (профессия), фамилия и инициалы):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
провела проверку знаний ПУЭ, ПТБ, ПТЭ, ППБ и других  нормативно-технических
документов (ненужное зачеркнуть)

Проверяемый
Фамилия, имя, отчество ________________________________________________
Место работы __________________________________________________________
Должность (профессия) _________________________________________________
Дата предыдущей проверки ______________________________________________
Оценка, группа по электробезопасности _________________________________

Результаты проверки знаний:
По устройству электроустановок и технической эксплуатации _____________
_______________________________________________________________________
По охране труда _______________________________________________________
По пожарной безопасности ______________________________________________
Других правил и инструкций органов государственного надзора ___________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(наименование правил)
Заключение комиссии
Общая оценка __________________________________________________________
Группа по электробезопасности _________________________________________
Продолжительность дублирования  1  ____________________________________
Допущен к работе в качестве ___________________________________________
Дата следующей проверки _______________________________________________
Подписи:
Председатель комиссии _________________________________________________
(подпись, фамилия и инициалы)
Члены комиссии ________________________________________________________
(подпись, фамилия и инициалы)
Представитель(ли) органов государственного надзора и контроля  2   ____
_______________________________________________________________________
(подпись, фамилия и инициалы)
С заключением комиссии ознакомлен _____________________________________
(подпись, фамилия и инициалы)

1 Указывается для оперативного руководителя, оперативного и оперативно-ремонтного персонала.
2 Подписывает, если участвует в работе комиссии.



Источник - "Охрана труда и техника безопасности в сельском хозяйстве", 2011, № 11