Протокол проверки знаний норм и правил работы в электроустановках приложение к приказу об организации

Протокол проверки знаний норм и правил работы в электроустановках (приложение к приказу об организации безопасной эксплуатации электроустановок)

________________________________________________________________________________



Приложение 1 к приказу об организации безопасной эксплуатации электроустановок

"Утверждаю"

Генеральный директор

____________________

__________/________/

"__" _______ 200_ г.

Протокол проверки знаний норм и правил работы в электроустановках N ___



    Дата проверки _________________________________________________________

  Причина проверки ______________________________________________________

  Комиссия ______________________________________________________________

                               (наименование комиссии)

  в составе:

  председатель комиссии _________________________________________________

                                 (должность, фамилия и инициалы)

  члены комиссии (должность (профессия), фамилия и инициалы):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

провела проверку знаний ПУЭ, ПТБ, ПТЭ, ППБ и других  нормативно-технических

документов (ненужное зачеркнуть)

  Проверяемый

  Фамилия, имя, отчество ________________________________________________

  Место работы __________________________________________________________

  Должность (профессия) _________________________________________________

  Дата предыдущей проверки ______________________________________________

  Оценка, группа по электробезопасности _________________________________

  Результаты проверки знаний:

  По устройству электроустановок и технической эксплуатации _____________

  _______________________________________________________________________

  По охране труда _______________________________________________________

  По пожарной безопасности ______________________________________________

  Других правил и инструкций органов государственного надзора ___________

  _______________________________________________________________________

  _______________________________________________________________________

                           (наименование правил)

  Заключение комиссии

  Общая оценка __________________________________________________________

  Группа по электробезопасности _________________________________________

  Продолжительность дублирования <*> ____________________________________

  Допущен к работе в качестве ___________________________________________

  Дата следующей проверки _______________________________________________

  Подписи:

  Председатель комиссии _________________________________________________

                                  (подпись, фамилия и инициалы)

  Члены комиссии ________________________________________________________

                               (подпись, фамилия и инициалы)

  Представитель(ли) органов государственного надзора и контроля <**> ____

  _______________________________________________________________________

                     (подпись, фамилия и инициалы)

  С заключением комиссии ознакомлен _____________________________________

                                        (подпись, фамилия и инициалы)

--------------------------------

<*> Указывается для оперативного руководителя, оперативного и оперативно-ремонтного персонала.

<**> Подписывает, если участвует в работе комиссии.