Приложение 5

к Особенностям

работы с персоналом энергетических организаций

системы жилищно-коммунального хозяйства

Российской Федерации, утв.

Приказом Госстроя РФ

от 21.06.2000 N 141

                                                        (обязательное)

                   ФОРМА ПРОТОКОЛА ПРОВЕРКИ ЗНАНИЙ

                         (формат 297 x 210)

──────────────────────────────────────────────────────────────────────

                  _________________________________

                     (наименование организации)

                   ПРОТОКОЛ ПРОВЕРКИ ЗНАНИЙ N _____

Дата проверки ________________________________________________________

Причина проверки _____________________________________________________

Комиссия _____________________________________________________________

                       (наименование комиссии)

в составе:

Председатель комиссии ________________________________________________

                              (должность, фамилия и инициалы)

Члены комиссии (должность, фамилия и инициалы):

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

провела  проверку  знаний   ПУЭ,  ПТБ, ПТЭ, ППБ и других НТД (ненужное

зачеркнуть)

                            Проверяемый:

Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

Место работы _________________________________________________________

Должность ____________________________________________________________

Дата предыдущей проверки _____________________________________________

Оценка, группа по электробезопасности ________________________________

                        Результаты проверки:

По устройству и технической эксплуатации _____________________________

По охране труда ______________________________________________________

По пожарной безопасности _____________________________________________

По другим правилам органов государственного надзора __________________

______________________________________________________________________

                        (наименование правил)

                        Заключение комиссии:

Общая оценка _________________________________________________________

Группа по электробезопасности ________________________________________

Продолжительность дублирования <*> ___________________________________

Допущен к работе в качестве __________________________________________

Дата следующей проверки ______________________________________________

                              Подписи:

Председатель комиссии ________________________________________________

                              (подпись, фамилия и инициалы)

Члены комиссии _______________________________________________________

               _______________________________________________________

               _______________________________________________________

               _______________________________________________________

                              (подпись, фамилия и инициалы)

Представитель(ли) органов государственного надзора и контроля <**>

______________________________________________________________________

                    (подпись, фамилия и инициалы)

С заключением комиссии ознакомлен ____________________________________

                                      (подпись, фамилия и инициалы)

--------------------------------

<*> Указывается для оперативного руководителя, оперативного и оперативно-ремонтного персонала.

<**> Подписывает, если участвует в работе комиссии.