blanki-zhilishchnyj_fond-Forma_zayavleniya_o_pereustrojstve_i_ili_pereplanirovke_zhilogo_pomescheniya_na_territorii_municipal
Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения на территории муниципального образования "Городской округ Бронницы"
________________________________________________________________________________
Приложение N 1 к Положению о порядке согласования переустройства и (или) перепланировки жилых помещений, нежилых помещений в жилых домах (в том числе встроенно-пристроенных помещений) на территории муниципального образования "Городской округ Бронницы"
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ
В ______________________________________________
(наименование органа местного самоуправления
________________________________________________
муниципального образования)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ
от ________________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого
___________________________________________________________________________
помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей
___________________________________________________________________________
собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников
___________________________________________________________________________
либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке
___________________________________________________________________________
представлять их интересы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Примечание. Для физических лиц указываются фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда
выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического
лица указываются фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты
доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются наименование, организационно-правовая
форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,
уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием
реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к
заявлению.
Место нахождения жилого помещения: ____________________________________
(указывается полный адрес: субъект
___________________________________________________________________________
Российской Федерации, муниципальное образование, поселение, улица, дом,
___________________________________________________________________________
корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения: ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу разрешить _______________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство
и перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании ________________________________
(права собственности, договора
__________________________________________________________________________,
найма, договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" ________ 200__
г. по "___" ______ 200__ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с ______________________
по ________ часов в __________________ дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением
согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от
совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого
помещения по договору социального найма от "____" ____________ _____ г.
________:
--------------------------------------------------------------------------
¦N ¦Фамилия, имя, отчество¦Документ, удостоверяющий ¦Подпись¦Отметка о ¦
¦п/п¦ ¦личность (серия, номер, ¦<*> ¦нотариальном¦
¦ ¦ ¦кем и когда выдан) ¦ ¦заверении ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦подписей лиц¦
+---+----------------------+-------------------------+-------+------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+---+----------------------+-------------------------+-------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------+-------------------------+-------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------+-------------------------+-------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+----------------------+-------------------------+-------+-------------
-------------------------------
<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего
документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде
согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об
этом в графе 5.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ____________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа
___________________________________________________________________________
на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение
(с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)
на ________ листах;
2) проект (проектная документация) переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения на _______ листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого
жилого помещения на ________ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и
культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или
дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или
культуры) на __________ листах;
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов
семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,
на _______ листах (при необходимости);
6) иные документы: ____________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление <*>:
"____" _______________ 200__ г. ___________________ ____________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи
заявителя)
"____" _______________ 200__ г. ___________________ ____________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи
заявителя)
"____" _______________ 200__ г. ___________________ ____________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи
заявителя)
"____" _______________ 200__ г. ___________________ ____________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи
заявителя)
-------------------------------
<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального
найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве
стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды -
арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности -
собственником (собственниками).
--------------------------------------------------------------------------
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "___" ______________ 200__ г.
Входящий номер регистрации заявления _________________________
Выдана расписка в получении документов "___" ________ 200__ г.
N ____________
Расписку получил "____" _______ 200__ г.
_______________________
(подпись заявителя)
_____________________________
(должность,
_____________________________ _______________________
Ф.И.О. должностного лица, (подпись)
принявшего заявление)