|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Приложение N 5 |
к Методике определения предельных
отпускных цен производителя
на ЖНВЛС, утвержденной приказом
Минздравсоцразвития России и ФСТ России
от 14.12.2009 N 983н/447-а |
|
Обоснование предельных отпускных цен на лекарственные средства зарубежного производства,
представляемых на государственную регистрацию |
|
|
|
|
(наименование организации-заявителя) |
|
|
| N п/п |
Наименование лекарственного средства |
Лекарст-
венная форма, дозировка |
Коли-
чество в потреб. упаковке |
Код ТН ВЭД |
Объем реализации продукции на российском рынке за предыдущее полугодие* |
Отпускная цена в стране производителя и в странах, где зарегистрировано ЖНВЛС |
Проект отпускной цены "поставка без оплаты пошлины" (валюта) |
Действующая ставка таможенной пошлины |
Сборы за тамо-
женное оформ-
ление |
Проект отпускной цены с учетом таможенных расходов, без НДС (валюта) |
| МНН |
Торговое название |
К-во упаковок |
Стоимость (валюта) |
наименование страны |
цена (валюта) |
%% |
цена (валюта) |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
| 1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1.1 |
|
|
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
|
| 1.2 |
|
|
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
|
| 1.3 |
|
|
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
|
| 1.4 |
|
|
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
|
| 1.5 |
|
|
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
|
|
| * - дополнительно в электронном виде указываются фактические отпускные цены и объем продаж всех поставленных за отчетный период (6 месяцев, 9 месяцев, год) серий лекарственных средств (формат см. сайт Росздравнадзора www.rznd.ru) |
|
| Руководитель организации-заявителя |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись) |
|
(Ф.И.О.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
М.П. |
|
|
|
|
|
| Исполнитель (Ф.И.О., телефон) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись) |
|
(Ф.И.О.) |
|
|
|
|
|
|
| Примечание: |
| 1. В графе 8 указывается стоимость лекарственных средств с учетом предоставленных скидок, указанных в отгрузочных документах, без таможенных пошлин, сборов за таможенное оформление и НДС. |
| 2. По графе 10 - в случае, если цены в отдельных странах определяются на основе межгосударственных соглашений по вопросам поставки лекарственных средств, то необходимо указать особенности формирования этих цен. |
| 3. В графах 8, 10, 11, 13, 14 и 15 указывается вид валюты (доллар США, евро, рубли и т.д.). |