Обоснование предельных отпускных цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необ

(наименование организации-заявителя)

N п/п

Наименование лекарственного препарата

Лекарственная форма, дозировка или концентрация, объем, активность в единицах действия

Количество в потребительской упаковке

Проект отпускной цены без НДС

(рубли)

Зарегистрированная предельная отпускная цена на аналогичный лекарственный препарат (по МНН, дозировке или концентрации, объему, активности в единицах действия либо количеству доз в упаковке, лекарственной форме и количеству лекарственной формы в потребительской упаковке) российского производства

Зарегистрированная предельная отпускная цена на аналогичный лекарственный препарат (по МНН, дозировке или концентрации, объему, активности в единицах действия либо количеству доз в упаковке, лекарственной форме и количеству лекарственной формы в потребительской упаковке) иностранного производства

МНН

Торговое название

Наименование лекарственного препарата, производитель

Цена за единицу продукции (рубли)

Наименование лекарственного препарата, производитель, страна

Цена за единицу продукции

(рубли)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1

1.1

1.2

1.3

1.4

1.5

Руководитель организации-заявителя

(подпись)

(Ф.И.О.)

М.П.

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

(подпись)

(Ф.И.О.)