Обоснование предельных отпускных цен на лекарственные препараты иностранного производства, представл

(наименование организации-заявителя)

N п/п

Наименование лекарственного препарата

Лекарственная форма, дозировка или концентрация, объем, активность в единицах действия

Количество в потребительской упаковке

Код ТН ВЭД

Отпускная цена в стране производителя и в странах, где зарегистрирован лекарственный препарат

Проект отпускной цены "поставка без оплаты пошлины" (рубли)

Действующая ставка таможенной пошлины

Сборы за таможенное оформление и транспортные расходы

Проект отпускной цены с учетом таможенных и транспортных расходов, без НДС (рубли)

МНН

Торговое название

наименование страны

цена (рубли)

%%

цена (рубли)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

1

1.1

1.2

1.3

1.4

1.5

Руководитель организации-заявителя

(подпись)

(Ф.И.О.)

М.П.

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

(подпись)

(Ф.И.О.)