|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Приложение N 2 |
к Методике определения
предельных отпускных цен
производителя на ЖНВЛС,
утвержденной приказом
Минздравсоцразвития
России и ФСТ России
от 14.12.2009 N 983н/447-а |
|
Обоснование предельных отпускных цен на лекарственные средства отечественного производства,
представляемых на государственную регистрацию |
|
|
|
|
|
(наименование организации-заявителя) |
|
|
| N п/п |
Название лекарственного средства |
Лекарст-
венная форма, дозировка |
Количест-
во в потре-
бительской упаковке |
Объем выпуска продукции, (тыс.шт.) |
Объем реализации продукции* |
Себестоимость продукции |
Прибыль (+) / убыток (-), тыс.руб. |
Отпускная цена за потребитель-
скую упаковку (без НДС), руб. |
| тыс.шт. |
тыс.руб. |
одной потребительской упаковки, (руб.) |
сумма, тыс.руб. |
| МНН |
торговое название |
отчет |
прогноз |
отчет |
прогноз |
отчет |
прогноз |
отчет |
прогноз |
отчет |
прогноз |
отчет |
прогноз |
отчет |
прогноз |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| * - дополнительно в электронном виде представляются данные об объемах реализации лекарственных средств за предшествующее полугодие (9 месяцев, год) (формат см. сайт Росздравнадзора www.rznd.ru) |
|
| Руководитель организации-заявителя |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись) |
|
(Ф.И.О.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
М.П. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Исполнитель (Ф.И.О., телефон) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись) |
|
(Ф.И.О.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|