obosnovanie-predelnykh-otpusknykh-tsen
Приказ Минздравсоцразвития РФ N 983н, ФСТ РФ N 447-а от 14.12.2009, в котором приведена данная форма, вступает в силу с 1 января 2010 года.
Приложение N 5
к Методике определения
предельных отпускных цен
производителя на ЖНВЛС,
утвержденной Приказом
Минздравсоцразвития
России и ФСТ России
от _________ N _______
Обоснование предельных отпускных цен
на лекарственные средства зарубежного производства,
представляемых на государственную регистрацию
___________________________________________________
(наименование организации-заявителя)
N
п/п
|
Наименование
лекарственного
средства
|
Лекарственная
форма,
дозировка
|
Количество
в потреб.
упаковке
|
Код
ТН ВЭД
|
Объем реализации
продукции на
российском рынке
за предыдущее
полугодие <*>
|
Отпускная цена
в стране производителя
и в странах, где
зарегистрировано ЖНВЛС
|
Проект
отпускной
цены
"поставка
без оплаты
пошлины"
(валюта)
|
Действующая
ставка
таможенной
пошлины
|
Сборы за
таможенное
оформление
|
Проект
отпускной
цены
с учетом
таможенных
расходов,
без НДС
(валюта)
|
МНН
|
торговое
название
|
к-во
упаковок
|
стоимость
(валюта)
|
наименование
страны
|
цена
(валюта)
|
%%
|
цена
(валюта)
|
1
|
2
|
|
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.1
|
|
|
|
|
|
|
|
...
|
|
|
|
|
|
|
1.2
|
|
|
|
|
|
|
|
...
|
|
|
|
|
|
|
1.3
|
|
|
|
|
|
|
|
...
|
|
|
|
|
|
|
1.4
|
|
|
|
|
|
|
|
...
|
|
|
|
|
|
|
1.5
|
|
|
|
|
|
|
|
...
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> Дополнительно в электронном виде указываются фактические отпускные
цены и объем продаж всех поставленных за отчетный период (6 месяцев, 9
месяцев, год) серий лекарственных средств (формат см. сайт Росздравнадзора
www.rznd.ru).
Руководитель организации-заявителя ___________ __________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Исполнитель (Ф.И.О., телефон) ___________ __________
(подпись) (Ф.И.О.)
Примечание:
1. В графе 8 указывается стоимость лекарственных средств с учетом предоставленных скидок, указанных в отгрузочных документах, без таможенных пошлин, сборов за таможенное оформление и НДС.
2. По графе 10 - в случае, если цены в отдельных странах определяются на основе межгосударственных соглашений по вопросам поставки лекарственных средств, то необходимо указать особенности формирования этих цен.
3. В графах 8, 10, 11, 13, 14 и 15 указывается вид валюты (доллар США, евро, рубли и т.д.).