Направление на обследование донора по месту жительства Форма N 400у П

Направление на обследование донора по месту жительства. Форма N 400/у-П

________________________________________________________________________________



Утверждена Приказом ФМБА России от 24 июня 2008 г. N 218

                                                              Форма 400/у-П

                дата     название учреждения     время

                              НАПРАВЛЕНИЕ

  Донор Фамилия Имя Отчество (рег. номер)

  Домашний адрес

  Направляется  на  обследование  для  получения  справки  о  контакте  с

инфекционными больными,  о перенесенных заболеваниях, операциях с указанием

их дат,  согласно  имеющейся  медицинской  документации.  Заключение просим

изложить на обороте данного направления.

  дата                                               Врач, медрегистратор

  Справки от терапевта и эпидемиолога  представляются  перед каждой дачей

крови.  Срок их  действия 7 дней со дня выдачи.  Результаты  флюорографии и

анализа мочи,  справка от гинеколога  представляются не реже  одного раза в

год.

___________________________________________________________________________

Обратная сторона

---------------------------------------------------------------------------

¦                                    ¦Дата¦  Заключение  ¦ Фамилия врача  ¦

¦                                    ¦    ¦              ¦печать или штамп¦

¦                                    ¦    ¦              ¦   учреждения   ¦

+------------------------------------+----+--------------+----------------+

¦ТЕРАПЕВТ                            ¦    ¦              ¦                ¦

¦(Выписка за все время наблюдения)   ¦    ¦              ¦                ¦

+------------------------------------+----+--------------+----------------+

¦СЭС (информация по инфекционным     ¦    ¦              ¦                ¦

¦заболеваниям за последние 6 месяцев)¦    ¦              ¦                ¦

+------------------------------------+----+--------------+----------------+

¦Врач-специалист                     ¦    ¦              ¦                ¦

+------------------------------------+----+--------------+----------------+

¦Анализ мочи                         ¦    ¦              ¦                ¦

+------------------------------------+----+--------------+----------------+

¦Флюорография (с описанием)          ¦    ¦              ¦                ¦

+------------------------------------+----+--------------+----------------+

¦Гинеколог                           ¦    ¦              ¦                ¦

------------------------------------+----+--------------+-----------------