Карта учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина

(наименование медицинской организации, проводящей дополнительную диспансеризацию, код по ОГРН)

Медицинская документация

Учетная форма N 131/у-ДД-10

Утверждена приказом Минздравсоцразвития России

от 04.02.2010 N 55н

(в редакции приказа Минздравсоцразвития России от 03.03.2011 N 163н)

1. Фамилия, имя, отчество

2. Пол: М - 1; Ж - 2;

3. Номер страхового полиса ОМС

4. Дата рождения (число, месяц, год)

5. Адрес места жительства:

город - 1, село - 2

ул.

дом

корп.

кв.

; телефон

6. Место работы

телефон служебный

7. Организация бюджетная: "да"

1,"нет"

2        (нужное отметить).

8. Профессия, должность

9. Прикреплен в данной медицинской организации для: постоянного динамического наблюдения - 1; дополнительной диспансеризации - 2; периодического медицинского осмотра - 3; дополнительного медицинского осмотра - 4 (нужное отметить).

10. Медицинская организация, к которой прикреплен гражданин для постоянного динамического наблюдения (наименование, юридический адрес)

Специальность врача

N строки

Код

врача

Дата

осмотра

Заболевания

(код по МКБ-10)

Результат ДД

Ф.И.О.

(подпись врача)

практически здоров

(I группа здоровья)

риск развития заболевания (II группа здоровья)

нуждается в дополнительном лечении, обследовании

ранее извест-

ное хрони-

ческое

выяв-

ленное во время допол-

нитель-

ной диспан-

сериза-

ции

(ДД)

в том числе на поздней стадии

амбулаторном

(III группа здоровья)

в том числе по заболеваниям, выявленным при ДД

стационарном

(IV группа здоровья)

в оказании высоко-

технологичной медицинской помощи (V группа здоровья)

сана-

торно-

курор-

тном

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Терапевт

01

Акушер-гинеколог

02

Невролог

03

Хирург

04

Офтальмолог

05

Дополнительные консультации врачей-

специалистов (вписать):

06

Перечень исследований

N стро-

ки

Дата иссле-

дования

Дата получения

результата

13. Рекомендации по индивидуальной программе профилактических мероприятий

Клинический анализ крови

01

Биохимический анализ крови:

02

общий белок

03

14. Взят под диспансерное наблюдение

, диагноз (МКБ-10)

(дата)

холестерин крови

04

липопротеиды низкой плотности

05

15. Диагноз (МКБ-10), установленный через 6 месяцев после ДД:

сыворотки крови

триглицериды сыворотки крови

06

креатинин крови

07

16. Снят с диспансерного наблюдения в течение года по причине (нужное отметить):

мочевая кислота крови

08

билирубин крови

09

выздоровление - 1; выбыл - 2; умер - 3,

амилаза крови

10

сахар крови

11

в том числе в течение 6 месяцев после ДД - 4.

Клинический анализ мочи

12

Онкомаркер СА-125 (женщинам)

13

Онкомаркер PSA (мужчинам)

14

Электрокардиография

15

Флюорография

16

Дата завершения ДД

Маммография

17

Цитологическое исследование мазка из цервикального канала

18

Дополнительные исследования

19

Врач-терапевт участковый (врач общей практики (семейный врач), врач-терапевт)

(Фамилия, И.О.)

(подпись)