karta
Приложение N 2
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 2 июля 2009 г. N 383н
_______________________________________ Медицинская документация
(наименование федерального учреждения Учетная форма N 131/у-ДД-09-1
здравоохранения, находящегося в ведении Утверждена Приказом
ФМБА России, проводящего дополнительную Минздравсоцразвития России
диспансеризацию, код по ОГРН) от 2 июля 2009 г. N 383н
КАРТА
учета дополнительной диспансеризации работающего
гражданина в федеральном учреждении здравоохранения,
находящемся в ведении Федерального медико-
биологического агентства
(медицинская карта амбулаторного больного)
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Пол: М - 1; Ж - 2
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
3. Номер страхового │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
полиса ОМС └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
4. Дата рождения (число, месяц, год) __________________
5. Адрес места жительства: ____________________________ город - 1, село - 2
_______________ ул. __________ дом _____ корп. ____ кв. _____ телефон _____
6. Место работы ___________________________________________________________
телефон служебный ___________________________________
7. Организация бюджетная: "да" ___ 1, "нет" ___ 2 (нужное отметить)
8. Профессия, должность ___________________________________________________
9. Прикреплен в данном федеральном учреждении здравоохранения ФМБА
России для: постоянного динамического наблюдения - 1; дополнительной
диспансеризации - 2; периодического медицинского осмотра - 3;
дополнительного медицинского осмотра - 4 (нужное отметить)
10. Учреждение здравоохранения, к которому прикреплен гражданин для
постоянного динамического наблюдения (наименование, юридический адрес)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Осмотры врачей-специалистов
Специальность
врача
|
N
строки
|
Код
врача
|
Дата
осмотра
|
Заболевания (код по МКБ-10)
|
Результат ДД
|
Ф.И.О.
(подпись)
врача
|
ранее
известное
хроничес-
кое
|
выявленное
во время
дополни-
тельной
диспансе-
ризации
(ДД)
|
в том
числе
на
поздней
стадии
|
практи-
чески
здоров (I
группа
здоровья)
|
риск
развития
заболевания
(II группа
здоровья)
|
нуждается в дополнительном лечении, обследовании
|
амбула-
торном
(III груп-
па здоро-
вья)
|
в том числе
по заболе-
ваниям, вы-
явленным
при ДД
|
стацио-
нарном
(IV груп-
па здо-
ровья)
|
в оказании
высокотехнологичной
медицинской помощи
(V группа
здоровья)
|
сана-
торно-
курор-
тном
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
Терапевт
|
01
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Акушер-
гинеколог
|
02
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Невролог
|
03
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Хирург
|
04
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Офтальмолог
|
05
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дополнительные
консультации
врачей-
специалистов
(вписать):
|
06
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12. Лабораторные и функциональные исследования <*>
┌──────────────────────────────┬─────┬───────┬──────────┐
│ Перечень исследований │N │Дата │ Дата │ 13. Рекомендации по индивидуальной программе
│ │стро-│иссле- │получения │ профилактических мероприятий
│ │ки │дования│результата│ ______________________________________________
├──────────────────────────────┼─────┼───────┼──────────┤ ______________________________________________
│Клинический анализ крови │ 01 │ │ │ ______________________________________________
├──────────────────────────────┼─────┼───────┼──────────┤
│Биохимический анализ крови: │ 02 │ │ │ 14. Взят под диспансерное наблюдение ________,
├──────────────────────────────┼─────┼───────┼──────────┤ (дата)
│ общий белок │ 03 │ │ │ диагноз (МКБ-10) _____________________________
├──────────────────────────────┼─────┼───────┼──────────┤
│ холестерин крови │ 04 │ │ │ 15. Диагноз (МКБ-10), установленный через 6
├──────────────────────────────┼─────┼───────┼──────────┤ месяцев после ДД: ____________________________
│ липопротеиды низкой │ 05 │ │ │
│ плотности сыворотки крови │ │ │ │ 16. Снят с диспансерного наблюдения в течение
├──────────────────────────────┼─────┼───────┼──────────┤ года по причине (нужное отметить):
│ триглицериды сыворотки крови│ 06 │ │ │ выздоровление - 1; выбыл - 2; умер - 3,
├──────────────────────────────┼─────┼───────┼──────────┤
│ креатинин крови │ 07 │ │ │ в том числе в течение 6-ти месяцев после
├──────────────────────────────┼─────┼───────┼──────────┤ ДД - 4.
│ мочевая кислота крови │ 08 │ │ │
├──────────────────────────────┼─────┼───────┼──────────┤ Дата завершения ДД __________________
│ билирубин крови │ 09 │ │ │
├──────────────────────────────┼─────┼───────┼──────────┤ Врач-терапевт участковый (врач общей практики
│ амилаза крови │ 10 │ │ │ (семейный врач), врач-терапевт цеховый)
├──────────────────────────────┼─────┼───────┼──────────┤
│ сахар крови │ 11 │ │ │ ___________________ _____________
├──────────────────────────────┼─────┼───────┼──────────┤ (фамилия, и.о.) (подпись)
│Клинический анализ мочи │ 12 │ │ │
├──────────────────────────────┼─────┼───────┼──────────┤
│Онкомаркер CA-125 (женщинам │ 13 │ │ │
│после 45 лет) │ │ │ │
├──────────────────────────────┼─────┼───────┼──────────┤
│Онкомаркер PSA (мужчинам после│ 14 │ │ │
│45 лет) │ │ │ │
├──────────────────────────────┼─────┼───────┼──────────┤
│Электрокардиография │ 15 │ │ │
├──────────────────────────────┼─────┼───────┼──────────┤
│Флюорография │ 16 │ │ │
├──────────────────────────────┼─────┼───────┼──────────┤
│Маммография или УЗИ молочных │ 17 │ │ │
│желез <**> (женщинам после │ │ │ │
│40 лет) │ │ │ │
├──────────────────────────────┼─────┼───────┼──────────┤
│Цитологическое исследование │ 18 │ │ │
│мазка из цервикального канала │ │ │ │
├──────────────────────────────┼─────┼───────┼──────────┤
│Дополнительные исследования │ 19 │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
└──────────────────────────────┴─────┴───────┴──────────┘
--------------------------------
<*> Копии результатов исследований прилагаются для передачи в учреждение здравоохранения, осуществляющее динамическое наблюдение за гражданином.
<**> Для учреждений здравоохранения, которым разрешено при проведении дополнительной диспансеризации в 2009 году заменить маммографию на УЗИ молочных желез.