karta
Приложение N 2
к Порядку прохождения
диспансеризации государственными
гражданскими служащими Российской
Федерации и муниципальными служащими,
утвержденному Приказом
Министерства здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
от 14 декабря 2009 г. N 984н
___________________________________________ Медицинская документация
(наименование учреждения здравоохранения,
проводящего диспансеризацию) Учетная форма N 131/у-ГС
Карта учета диспансеризации
государственного гражданского служащего Российской Федерации
и муниципального служащего
Медицинская карта амбулаторного больного N ________________
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Пол: М - 1; Ж - 2
3. Страховой полис: серия _______________________ N _______________________
4. Дата рождения (число, месяц, год) ______________________________________
5. Адрес места жительства: ____________________________ город - 1, село - 2
_______________ ул. __________ дом _____ корп. ____ кв. ____; телефон _____
6. Место службы ___________________________________________________________
телефон служебный ______________________________________________________
7. Должность ______________________________________________________________
8. Прикреплен в данном учреждении здравоохранения для: постоянного
динамического наблюдения - 1; диспансеризации - 2;
периодического медицинского осмотра - 3; дополнительного медицинского
осмотра - 4 (нужное отметить)
Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.
10. Учреждение здравоохранения, к которому прикреплен служащий для
постоянного динамического наблюдения (наименование, юридический адрес)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Осмотры врачей-специалистов:
Специальность
врача
|
N
строк
|
Код
вра-
ча
|
Дата
осмот-
ра
|
Заболевания
(код по МКБ-10)
|
Результат диспансеризации
|
Ф.И.О.
(под-
пись
врача)
|
ранее
изве-
стное
хро-
ниче-
ское
|
выяв-
влен-
ное
во
время
дисп-
ансе-
риза
ции
|
в
том
чис-
ле
на
позд-
ней
ста-
дии
|
прак-
тиче-
ски
здо-
ров (I
группа
здо-
ровья)
|
риск
разви-
тия
забо-
лева-
ний
(II
груп-
па
здоро-
вья)
|
нуждается в дополнительном
лечении, обследовании
|
амбу-
латор-
ном
(III
группа
здоро-
вья)
|
в том
числе
по
выяв-
лен-
ным
забо-
лева-
ниям
|
ста-
цио-
нар-
ном
(IV
груп-
па
здо-
ро-
вья)
|
в оказа-
нии вы-
сокотех-
нологич-
ной ме-
дицинс-
кой по-
мощи (V
группа
здоровья
|
сана-
торно-
курор-
тном
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
Терапевт
|
01
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Акушер-гинеколог
|
02
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Невролог
|
03
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Хирург
|
04
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Офтальмолог
|
05
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Уролог (для
мужского
населения)
|
06
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Психиатр
|
07
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Психиатр-
нарколог
|
08
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дополнительные
консультации
врачей-
специалистов
(вписать):
|
09
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12. Лабораторные и функциональные исследования <*>
Перечень исследований
|
N
строки
|
Дата
исследования
|
Дата получения
результатов
|
Клинический анализ крови
|
01
|
|
|
Биохимический анализ крови:
|
02
|
|
|
общий белок
|
03
|
|
|
холестерин крови
|
04
|
|
|
липопротеиды низкой
плотности сыворотки крови
|
05
|
|
|
триглицериды сыворотки крови
|
06
|
|
|
креатинин крови
|
07
|
|
|
мочевая кислота крови
|
08
|
|
|
билирубин крови
|
09
|
|
|
амилаза крови
|
10
|
|
|
сахар крови
|
11
|
|
|
Клинический анализ мочи
|
12
|
|
|
Онкомаркер CA-125 (женщинам)
|
13
|
|
|
Онкомаркер PSA (мужчинам)
|
14
|
|
|
Электрокардиография
|
15
|
|
|
Флюорография
|
16
|
|
|
Маммография
|
17
|
|
|
Цитологическое исследование
мазка из цервикального канала
|
18
|
|
|
Дополнительные исследования
|
19
|
|
|
--------------------------------
<*> Копии результатов исследований прилагаются для передачи в
учреждение здравоохранения, осуществляющее динамическое наблюдение за
гражданином.
13. Рекомендации по индивидуальной программе
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Взят под диспансерное наблюдение (дата, специалист, диагноз по МКБ-10)
___________________________________________________________________________
15. Диагноз по МКБ-10, установленный через 6 месяцев после диспансеризации
___________________________________________________________________________
16. Снят с диспансерного наблюдения в течение года по причине (нужное
отметить):
1 - выздоровление, 2 - умер, 3 - выбыл.
17. Дата завершения диспансеризации _______________________________________
Врач-терапевт __________________________ _________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)