Карта учета диспансеризации государственного гражданского служащего Российской Федерации и муниципального служащего. Учетная форма N 131/у-ГС________________________________________________________________________________Приложение N 2 к Порядку прохождения диспансеризации государственными гражданскими служащими Российской Федерации и муниципальными служащими, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 14 декабря 2009 г. N 984н
___________________________________________ Медицинская документация(наименование учреждения здравоохранения, проводящего диспансеризацию) Учетная форма N 131/у-ГС Карта учета диспансеризации государственного гражданского служащего Российской Федерации и муниципального служащего Медицинская карта амбулаторного больного N ________________. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________. Пол: М - 1; Ж - 2. Страховой полис: серия _______________________ N _______________________. Дата рождения (число, месяц, год) ______________________________________. Адрес места жительства: ____________________________ город - 1, село - 2_______________ ул. __________ дом _____ корп. ____ кв. ____; телефон _____. Место службы ___________________________________________________________ телефон служебный ______________________________________________________. Должность ______________________________________________________________. Прикреплен в данном учреждении здравоохранения для: постоянногодинамического наблюдения - 1; диспансеризации - 2;периодического медицинского осмотра - 3; дополнительного медицинскогоосмотра - 4 (нужное отметить). Учреждение здравоохранения, к которому прикреплен служащий дляпостоянного динамического наблюдения (наименование, юридический адрес)______________________________________________________________________________________________________________________________________________________. Осмотры врачей-специалистов:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------¦ Специальность ¦ N ¦Код ¦Дата ¦ Заболевания ¦ Результат диспансеризации ¦Ф.И.О.¦ врача ¦строк¦вра-¦осмот-¦ (код по МКБ-10) ¦ ¦(под-¦ ¦ ¦ча ¦ра +-----------------+------------------------------------------------+пись¦ ¦ ¦ ¦ ¦ранее¦выяв-¦в ¦прак- ¦риск ¦ нуждается в дополнительном ¦врача)¦ ¦ ¦ ¦ ¦изве-¦влен-¦том ¦тиче- ¦разви-¦ лечении, обследовании ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦стное¦ное ¦чис- ¦ски ¦тия +----------------------------------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦хро- ¦во ¦ле ¦здо- ¦забо- ¦амбу- ¦в том¦ста- ¦в оказа-¦сана- ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ниче-¦время¦на ¦ров (I¦лева- ¦латор-¦числе¦цио- ¦нии вы- ¦торно-¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ское ¦дисп-¦позд-¦группа¦ний ¦ном ¦по ¦нар- ¦сокотех-¦курор-¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ансе-¦ней ¦здо- ¦(II ¦(III ¦выяв-¦ном ¦нологич-¦тном ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦риза ¦ста- ¦ровья)¦груп- ¦группа¦лен- ¦(IV ¦ной ме- ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ции ¦дии ¦ ¦па ¦здоро-¦ным ¦груп-¦дицинс- ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦здоро-¦вья) ¦забо-¦па ¦кой по- ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вья) ¦ ¦лева-¦здо- ¦мощи (V ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ниям ¦ро- ¦группа ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вья) ¦здоровья¦ ¦+----------------+-----+----+------+-----+-----+-----+------+------+------+-----+-----+--------+------+-------¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15+----------------+-----+----+------+-----+-----+-----+------+------+------+-----+-----+--------+------+-------¦Терапевт ¦ 01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+----------------+-----+----+------+-----+-----+-----+------+------+------+-----+-----+--------+------+-------¦Акушер-гинеколог¦ 02 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+----------------+-----+----+------+-----+-----+-----+------+------+------+-----+-----+--------+------+-------¦Невролог ¦ 03 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+----------------+-----+----+------+-----+-----+-----+------+------+------+-----+-----+--------+------+-------¦Хирург ¦ 04 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+----------------+-----+----+------+-----+-----+-----+------+------+------+-----+-----+--------+------+-------¦Офтальмолог ¦ 05 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+----------------+-----+----+------+-----+-----+-----+------+------+------+-----+-----+--------+------+-------¦Уролог (для ¦ 06 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦мужского ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦населения) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+----------------+-----+----+------+-----+-----+-----+------+------+------+-----+-----+--------+------+-------¦Психиатр ¦ 07 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+----------------+-----+----+------+-----+-----+-----+------+------+------+-----+-----+--------+------+-------¦Психиатр- ¦ 08 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦нарколог ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+----------------+-----+----+------+-----+-----+-----+------+------+------+-----+-----+--------+------+-------¦Дополнительные ¦ 09 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦консультации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦врачей- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦специалистов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦(вписать): ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+----------------+-----+----+------+-----+-----+-----+------+------+------+-----+-----+--------+------+-------¦ ¦ 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+----------------+-----+----+------+-----+-----+-----+------+------+------+-----+-----+--------+------+-------¦ ¦ 11 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦----------------+-----+----+------+-----+-----+-----+------+------+------+-----+-----+--------+------+-------. Лабораторные и функциональные исследования <*>--------------------------------------------------------------------------¦ Перечень исследований ¦ N ¦ Дата ¦ Дата получения ¦¦ ¦ строки ¦ исследования ¦ результатов ¦+--------------------------------+--------+--------------+----------------+¦Клинический анализ крови ¦ 01 ¦ ¦ ¦+--------------------------------+--------+--------------+----------------+¦Биохимический анализ крови: ¦ 02 ¦ ¦ ¦+--------------------------------+--------+--------------+----------------+¦общий белок ¦ 03 ¦ ¦ ¦+--------------------------------+--------+--------------+----------------+¦холестерин крови ¦ 04 ¦ ¦ ¦+--------------------------------+--------+--------------+----------------+¦липопротеиды низкой ¦ 05 ¦ ¦ ¦¦плотности сыворотки крови ¦ ¦ ¦ ¦+--------------------------------+--------+--------------+----------------+¦триглицериды сыворотки крови ¦ 06 ¦ ¦ ¦+--------------------------------+--------+--------------+----------------+¦креатинин крови ¦ 07 ¦ ¦ ¦+--------------------------------+--------+--------------+----------------+¦мочевая кислота крови ¦ 08 ¦ ¦ ¦+--------------------------------+--------+--------------+----------------+¦билирубин крови ¦ 09 ¦ ¦ ¦+--------------------------------+--------+--------------+----------------+¦амилаза крови ¦ 10 ¦ ¦ ¦+--------------------------------+--------+--------------+----------------+¦сахар крови ¦ 11 ¦ ¦ ¦+--------------------------------+--------+--------------+----------------+¦Клинический анализ мочи ¦ 12 ¦ ¦ ¦+--------------------------------+--------+--------------+----------------+¦Онкомаркер CA-125 (женщинам) ¦ 13 ¦ ¦ ¦+--------------------------------+--------+--------------+----------------+¦Онкомаркер PSA (мужчинам) ¦ 14 ¦ ¦ ¦+--------------------------------+--------+--------------+----------------+¦Электрокардиография ¦ 15 ¦ ¦ ¦+--------------------------------+--------+--------------+----------------+¦Флюорография ¦ 16 ¦ ¦ ¦+--------------------------------+--------+--------------+----------------+¦Маммография ¦ 17 ¦ ¦ ¦+--------------------------------+--------+--------------+----------------+¦Цитологическое исследование ¦ 18 ¦ ¦ ¦¦мазка из цервикального канала ¦ ¦ ¦ ¦+--------------------------------+--------+--------------+----------------+¦Дополнительные исследования ¦ 19 ¦ ¦ ¦--------------------------------+--------+--------------+----------------- -------------------------------- <*> Копии результатов исследований прилагаются для передачи вучреждение здравоохранения, осуществляющее динамическое наблюдение загражданином.. Рекомендации по индивидуальной программе____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________. Взят под диспансерное наблюдение (дата, специалист, диагноз по МКБ-10)___________________________________________________________________________. Диагноз по МКБ-10, установленный через 6 месяцев после диспансеризации___________________________________________________________________________. Снят с диспансерного наблюдения в течение года по причине (нужноеотметить):- выздоровление, 2 - умер, 3 - выбыл.. Дата завершения диспансеризации _______________________________________Врач-терапевт __________________________ _________________________________ (подпись) (расшифровка подписи)
Гороскоп (бизнес/феншуй) ГОСТы Бланки новых документов, актуальных с 2023 года и производственный календарь 2023 Новые категории на нашем портале Трудовой кодекс ( ТК ) бланки документов
Читайте статьи Крипта #прожиточныйминимум#производственныйкалендарь#пособие#социальноевидео