karta
Приложение N 2
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 31 марта 2010 г. N 203н
___________________________________________ Медицинская документация
(наименование федерального учреждения Учетная форма N 131/у-ДД-10-1
здравоохранения, находящегося в ведении Утверждена Приказом
ФМБА России, проводящего дополнительную Минздравсоцразвития России
диспансеризацию, код по ОГРН) от 31 марта 2010 г. N 203н
КАРТА
учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина
в федеральном учреждении здравоохранения, находящемся в ведении
Федерального медико-биологического агентства
(медицинская карта амбулаторного больного)
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Пол: М - 1; Ж - 2
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
3. Номер страхового │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
полиса ОМС └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
4. Дата рождения (число, месяц, год) ______________
5. Адрес места жительства: ____________________________ город - 1, село - 2
__________________ ул. ______ дом ____ корп. ____ кв. ____ телефон ________
6. Место работы ___________________________________________________________
телефон служебный ______________________________
7. Организация бюджетная: "да" ___ 1, "нет" ___ 2 (нужное отметить)
8. Профессия, должность ___________________________________________________
9. Прикреплен к данному федеральному учреждению здравоохранения ФМБА
России для: постоянного динамического наблюдения - 1; дополнительной
диспансеризации - 2; периодического медицинского осмотра - 3;
дополнительного медицинского осмотра - 4 (нужное отметить).
10. Учреждение здравоохранения, к которому прикреплен гражданин для
постоянного динамического наблюдения (наименование, юридический адрес)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Осмотры врачей-специалистов
Специальность
врача
|
N
строки
|
Код
врача
|
Дата
осмотра
|
Заболевания
(код по МКБ-10)
|
Результат ДД
|
Ф.И.О.,
подпись
врача
|
практически
здоров
(I группа
здоровья)
|
риск
развития
заболевания
(II группа
здоровья)
|
нуждается в дополнительном лечении, обследовании
|
ранее
извест-
ное
хрони-
ческое
|
выявленное
во время
дополни-
тельной
диспансери-
зации (ДД)
|
в том
числе
на
поздней
стадии
|
амбула-
торном
(III
группа
здоровья)
|
в том
числе по
заболе-
ваниям,
выявлен-
ным при
ДД
|
стацио-
нарном
(IV груп-
па здо-
ровья)
|
в оказании
высокотех-
нологичной
медицинской
помощи
(V группа
здоровья)
|
санаторно-
курортном
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
Терапевт
|
01
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Акушер-
гинеколог
|
02
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Невролог
|
03
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Хирург
|
04
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Офтальмолог
|
05
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дополнительные
консультации
врачей-
специалистов
(вписать):
|
06
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12. Лабораторные и функциональные исследования <*>
────────────────────────┬──────┬───────┬──────────┐
Перечень исследований │ N │Дата │ Дата │ 13. Рекомендации по индивидуальной программе
│строки│иссле- │ получения│ профилактических мероприятий
│ │дования│результата│ _____________________________________________________
────────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤ _____________________________________________________
Клинический анализ │ 01 │ │ │ _____________________________________________________
крови │ │ │ │
────────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤ 14. Взят под диспансерное наблюдение ___________, диагноз
Биохимический анализ │ 02 │ │ │ (дата)
крови: │ │ │ │ (МКБ-10) ________________________________________________
────────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤
общий белок │ 03 │ │ │ 15. Диагноз (МКБ-10), установленный через 6 месяцев после
────────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤ ДД: _______________
холестерин крови │ 04 │ │ │
────────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤ 16. Снят с диспансерного наблюдения в течение года по
липопротеиды низкой │ 05 │ │ │ причине (нужное отметить):
плотности сыворотки │ │ │ │
крови │ │ │ │ выздоровление - 1; выбыл - 2; умер - 3,
────────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤
триглицериды │ 06 │ │ │ в том числе в течение 6-ти месяцев после ДД - 4.
сыворотки крови │ │ │ │
────────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤ Дата завершения ДД _______________
креатинин крови │ 07 │ │ │
────────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤ Врач-терапевт участковый (врач общей практики (семейный
мочевая кислота крови│ 08 │ │ │ врач), врач-терапевт цеховый)
────────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤ _________________ ___________________
билирубин крови │ 09 │ │ │ (фамилия, и.о.) (подпись)
────────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤
амилаза крови │ 10 │ │ │
────────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤
сахар крови │ 11 │ │ │
────────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤
Клинический анализ мочи│ 12 │ │ │
────────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤
Онкомаркер CA-125 │ 13 │ │ │
(женщинам после 45 лет)│ │ │ │
────────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤
Онкомаркер PSA │ 14 │ │ │
(мужчинам после 45 лет)│ │ │ │
────────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤
Электрокардиография │ 15 │ │ │
────────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤
Флюорография │ 16 │ │ │
────────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤
Маммография (женщинам │ 17 │ │ │
после 40 лет) │ │ │ │
────────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤
Цитологическое │ 18 │ │ │
исследование мазка из │ │ │ │
цервикального канала │ │ │ │
────────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤
Дополнительные │ 19 │ │ │
исследования │ │ │ │
────────────────────────┴──────┴───────┴──────────┘
--------------------------------
<*> Копии результатов исследований прилагаются для передачи в учреждение здравоохранения, осуществляющее динамическое наблюдение за гражданином.