karta
Приложение N 2
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от _____________ N ____
___________________________________________ Медицинская документация
(наименование учреждения здравоохранения, Учетная форма N 131/у-ДД-10
проводящего дополнительную диспансеризацию, Утверждена Приказом
код по ОГРН) Минздравсоцразвития России
от ________________ N ____
Карта учета дополнительной диспансеризации
работающего гражданина
медицинская карта амбулаторного больного N
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Пол: М - 1; Ж - 2;
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
3. Номер страхового │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
полиса ОМС └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
4. Дата рождения (число, месяц, год) ______________
5. Адрес места жительства: ____________________________ город - 1, село - 2
__________________ ул. ______ дом ____ корп. ____ кв. ____; телефон _______
6. Место работы ___________________________________________________________
телефон служебный ______________________________
7. Организация бюджетная: "да" ___ 1, "нет" ___ 2 (нужное отметить).
8. Профессия, должность ___________________________________________________
9. Прикреплен в данном учреждении здравоохранения для: постоянного
динамического наблюдения - 1; дополнительной диспансеризации - 2;
периодического медицинского осмотра - 3; дополнительного медицинского
осмотра - 4 (нужное отметить).
10. Учреждение здравоохранения, к которому прикреплен гражданин для
постоянного динамического наблюдения (наименование, юридический адрес)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Осмотры врачей-специалистов
Специальность
врача
|
N
строки
|
Код
врача
|
Дата
осмотра
|
Заболевания
(код по МКБ-10)
|
Результат ДД
|
Ф.И.О.
(подпись
врача)
|
практически
здоров
(I группа
здоровья)
|
риск
развития
заболевания
(II группа
здоровья)
|
нуждается в дополнительном лечении, обследовании
|
ранее
извест-
ное
хрони-
ческое
|
выявленное
во время
дополни-
тельной
диспансери-
зации (ДД)
|
в том
числе
на
поздней
стадии
|
амбула-
торном
(III
группа
здоровья)
|
в том
числе по
заболе-
ваниям,
выявлен-
ным при
ДД
|
стацио-
нарном
(IV груп-
па здо-
ровья)
|
в оказании
высокотех-
нологичной
медицинской
помощи
(V группа
здоровья)
|
санаторно-
курортном
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
Терапевт
|
01
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Акушер-
гинеколог
|
02
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Невролог
|
03
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Хирург
|
04
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Офтальмолог
|
05
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дополнительные
консультации
врачей-
специалистов
(вписать):
|
06
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12. Лабораторные и функциональные исследования <*>
┌───────────────────────┬──────┬───────┬──────────┐
│ Перечень исследований │ N │Дата │ Дата │ 13. Рекомендации по индивидуальной программе
│ │строки│иссле- │ получения│ профилактических мероприятий
│ │ │дования│результата│ _____________________________________________________
├───────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤ _____________________________________________________
│Клинический анализ │ 01 │ │ │
│крови │ │ │ │ 14. Взят под диспансерное наблюдение ___________, диагноз
├───────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤ (дата)
│Биохимический анализ │ 02 │ │ │ (МКБ-10) ________________________________________________
│крови: │ │ │ │
├───────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤ 15. Диагноз (МКБ-10), установленный через 6 месяцев после
│ общий белок │ 03 │ │ │ ДД: _______________
├───────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤
│ холестерин крови │ 04 │ │ │ 16. Снят с диспансерного наблюдения в течение года по
├───────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤ причине (нужное отметить):
│ липопротеиды низкой │ 05 │ │ │
│ плотности сыворотки │ │ │ │ выздоровление - 1; выбыл - 2; умер - 3,
│ крови │ │ │ │
├───────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤ в том числе в течение 6-ти месяцев после ДД - 4.
│ триглицериды │ 06 │ │ │
│ сыворотки крови │ │ │ │ Дата завершения ДД _______________
├───────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤
│ креатинин крови │ 07 │ │ │ Врач-терапевт участковый (врач общей практики (семейный
├───────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤ врач), врач-терапевт)
│ мочевая кислота крови│ 08 │ │ │ _________________ ___________________
├───────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤ (фамилия, и.о.) (подпись)
│ билирубин крови │ 09 │ │ │
├───────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤
│ амилаза крови │ 10 │ │ │
├───────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤
│ сахар крови │ 11 │ │ │
├───────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤
│Клинический анализ мочи│ 12 │ │ │
├───────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤
│Онкомаркер СА-125 │ 13 │ │ │
│(женщинам) │ │ │ │
├───────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤
│Онкомаркер PSA │ 14 │ │ │
│(мужчинам) │ │ │ │
├───────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤
│Электрокардиография │ 15 │ │ │
├───────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤
│Флюорография │ 16 │ │ │
├───────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤
│Маммография │ 17 │ │ │
├───────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤
│Цитологическое │ 18 │ │ │
│исследование мазка из │ │ │ │
│цервикального канала │ │ │ │
├───────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤
│Дополнительные │ 19 │ │ │
│исследования │ │ │ │
└───────────────────────┴──────┴───────┴──────────┘
--------------------------------
<*> Копии результатов исследований прилагаются для передачи в учреждение здравоохранения, осуществляющее динамическое наблюдение за гражданином.