Заявление о проведении государственной аккредитации образовательной деятельности
Приложение N 1
Утверждена Приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 18 марта 2014 г. N 193
Форма
____________________________________________
полное наименование аккредитационного органа
ЗАЯВЛЕНИЕ
о проведении государственной аккредитации
образовательной деятельности
Прошу провести государственную аккредитацию образовательной деятельности
___________________________________________________________________________
полное и сокращенное (при наличии) наименование образовательной
организации или организации, осуществляющей обучение (далее - организация)/
фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя 1 ,
данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя,
___________________________________________________________________________
место нахождения организации в соответствии с ее уставом/место жительства
индивидуального предпринимателя,
___________________________________________________________________________
основной государственный регистрационный номер записи в Едином
государственном реестре юридических лиц/основной государственный
регистрационный номер записи в Едином государственном реестре
индивидуальных предпринимателей,
___________________________________________________________________________
идентификационный номер налогоплательщика организации/идентификационный
номер налогоплательщика и страховой номер индивидуального лицевого счета
в системе обязательного пенсионного страхования (для индивидуального
предпринимателя),
___________________________________________________________________________
код причины постановки на учет организации в налоговом органе
по следующим основным образовательным программам 2 :
N п/п Наименование основной образовательной программы Уровень образования Укрупненная группа профессий, специальностей и направлений подготовки профессионального образования Профессия, специальность и направление подготовки Год начала реализации основной образовательной программы Срок получения образования Количество обучающихся, завершающих обучение в текущем учебном году по формам обучения Использование сетевой формы реализации образовательной программы (да/нет) Реализация основной образовательной программы с применением электронного обучения и дистанционных образовательных технологий (да/нет) Наличие/отсутствие общественной аккредитации в российских, иностранных и международных организациях и (или) профессионально-общественной аккредитации (да/нет) Код Наименование Код Наименование очная очно-заочная заочная семейное образование или самообразование 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 1.
2.
Сведения о наличии лицензии на проведение работ с использованием
сведений, составляющих государственную тайну, соответствующей степени
секретности 3 ___________________________________________________________
(реквизиты лицензии на проведение работ с использованием
сведений, составляющих государственную тайну,
соответствующей степени секретности)
Номер контактного телефона (факса) организации (индивидуального
предпринимателя) __________________________________________________________
Адрес электронной почты организации (индивидуального предпринимателя)
(при наличии) _____________________________________________________________
Адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети
"Интернет" организации (индивидуального предпринимателя) (при наличии) ____
___________________________________________________________________________
Сведения о филиале 4
___________________________________________________________________________
полное и сокращенное (при наличии) наименование филиала организации,
___________________________________________________________________________
место нахождения филиала организации,
___________________________________________________________________________
код причины постановки на учет организации в налоговом органе по месту
нахождения филиала
по следующим основным образовательным программам 2 :
N п/п Наименование основной образовательной программы Уровень образования Укрупненная группа профессий, специальностей и направлений подготовки профессионального образования Профессия, специальность и направление подготовки Год начала реализации основной образовательной программы Срок получения образования Количество обучающихся, завершающих обучение в текущем учебном году по формам обучения Использование сетевой формы реализации образовательной программы (да/нет) Реализация основной образовательной программы с применением электронного обучения и дистанционных образовательных технологий (да/нет) Наличие/отсутствие общественной аккредитации в российских, иностранных и международных организациях и (или) профессионально-общественной аккредитации (да/нет) Код Наименование Код Наименование очная очно-заочная заочная семейное образование или самообразование 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 1.
2.
Сведения о наличии лицензии на проведение работ с использованием
сведений, составляющих государственную тайну, соответствующей степени
секретности 3 ___________________________________________________________
(реквизиты лицензии на проведение работ с использованием
сведений, составляющих государственную тайну,
соответствующей степени секретности)
Номер контактного телефона (факса) филиала организации 4 ________________
Адрес электронной почты филиала организации (при наличии) 4 _____________
Адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети
"Интернет" филиала организации (при наличии) 4 __________________________
Информацию о ходе процедуры государственной аккредитации:
---
¦ ¦ прошу направить в адрес организации (филиала организации) на адрес
--- электронной почты ________________________;
---
¦ ¦ направлять информацию о ходе процедуры государственной аккредитации нет
--- необходимости.
Дата заполнения "__" ____________ 20__ г.
__________________ _____________________ ________________________________
(наименование (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество (при
должности организации 5 / наличии) руководителя
руководителя индивидуального организации 5 //
организации) 5 / предпринимателя) индивидуального предпринимателя)
М.П.
1 Для иностранных граждан и лиц без гражданства фамилия, имя, отчество (при наличии) дополнительно указываются с помощью букв латинского алфавита на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
2 Заявитель заполняет таблицы с учетом соответствующего уровня образования.
3 Для организаций (филиала организации) при реализации профессиональных образовательных программ, содержащих сведения, составляющие государственную тайну.
4 При наличии у организации филиала (филиалов) информация указывается по каждому филиалу отдельно.
5 Для дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, представительства Российской Федерации при международной (межгосударственной, межправительственной) организации, имеющего специальное структурное образовательное подразделение, подписывается его руководителем (лицом, исполняющим его обязанности).
Источник - Приказ Минобрнауки России от 18.03.2014 № 193