1
|
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
|
|
2
|
Сокращенное наименование (в случае если имеется)
|
|
3
|
Фирменное наименование (в случае если имеется)
|
|
4
|
Адрес места нахождения юридического лица/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
|
|
5
|
Государственный регистрационный номер (основной) записи о создании юридического лица/государственной регистрации индивидуального предпринимателя
|
|
6
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
|
Выдан
|
|
|
|
|
(орган, выдавший документ)
|
|
|
Дата выдачи
|
|
|
|
Бланк: серия
|
|
N
|
|
|
|
Адрес
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
|
8
|
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
|
Выдан
|
|
|
|
|
(орган, выдавший документ)
|
|
|
Дата выдачи
|
|
|
|
Бланк: серия
|
|
N
|
|
|
|
|
9
|
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые соискатель лицензии намерен исполнять
|
* Аптека готовых лекарственных форм
|
|
|
|
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
|
|
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
|
|
|
* Аптека производственная
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
|
|
|
|
* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
* Хранение лекарственных средств для медицинского применения
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
|
|
|
* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
|
|
|
|
* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
* Хранение лекарственных средств для медицинского применения
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
|
|
|
* Аптечный пункт
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
|
|
|
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
|
|
|
* Аптечный киоск
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
|
|
|
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
|
10
|
Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
|
Реквизиты документов:
|
|
|
|
|
|
|
11
|
Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил
|
Выдан
|
|
|
|
|
(орган, выдавший документ)
|
|
|
|
|
|
|
Дата выдачи
|
|
|
|
Бланк: серия
|
|
N
|
|
|
|
|
12
|
Номер телефона, адрес электронной почты (в случае если имеется)
|
|
13
|
Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять сведения в электронной форме)
|
Адрес электронной почты:
|
|
|
|
|
|
|
14
|
Форма получения лицензии
|
* На бумажном носителе
* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
* В форме электронного документа
|