Заявление о предоставлении лицензии на осуществление геодезической деятельности (для индивидуального

Руководителю

(указывается полное наименование

Росреестра или его территориального органа)

Прошу предоставить

(указывается фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность)

лицензию на осуществление геодезической деятельности

Место жительства:

(указываются почтовые адреса места жительства и мест осуществления деятельности, номера телефонов,

и места осуществления деятельности:

телефаксов, адреса электронной почты индивидуального предпринимателя)

Основной государственный регистрационный номер (ОГРНИП)

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,

подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей,

наименование и почтовый адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию индивидуального предпринимателя)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

Данные документа, подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя

на учет в налоговом органе

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,

подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе,

наименование и почтовый адрес места нахождения налогового органа,

осуществившего постановку на налоговый учет)

Работы, указанные в пункте 2 Положения о лицензировании геодезической деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 21 ноября 2006 года N 705 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 48, ст.5036; 2010, N 19, ст.2316) (в части, касающейся производства геодезических работ в океанах и морях в целях обеспечения безопасности общего мореплавания), лицензирование которых осуществляется по согласованию с Министерством обороны Российской Федерации, выполняться будут/не будут (нужное подчеркнуть).

При осуществлении указанной деятельности будем/не будем (нужное подчеркнуть) использовать и (или) изготавливать материалы и данные, содержащие сведения, составляющие государственную тайну.

В соответствии со статьей 3 Федерального закона от 26 декабря 1995 года N 209-ФЗ "О геодезии и картографии" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, N 1, ст.2; 2003, N 3, ст.165, ст.167; 2004, N 35, ст.3607; 2005, N 23, ст.2203; 2006, N 52, ст.5497; 2007, N 27, ст.3213; 2008, N 30, ст.3616; 2009, N 1, ст.21) и пунктами 4 и 6 Положения о лицензировании геодезической деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 21 ноября 2006 года N 705, заявляются следующие виды работ:

1.

2.

3.

Соответствующие документы, а также их опись на

листах в 2 экземплярах прилагаются.

Достоверность и подлинность представленных документов подтверждаю

Индивидуальный предприниматель

(подпись)

(инициалы и фамилия)

М.П.

"

"

20

г.

исх. N

Опись

представленных документов

(фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)

для получения лицензии на осуществление геодезической деятельности

N

п/п

Наименование документов

Коли-

чество листов

Отметка лицензирующего органа о наличии документа

1.

Копии документов (дипломов) о высшем профессиональном или среднем профессиональном образовании (с приложениями к ним) по специальности "геодезия", а также копии трудовых книжек или заверенные в установленном порядке выписки из них, подтверждающие стаж работы индивидуального предпринимателя в области геодезии не менее 3 лет.

2.

Копии документов (в том числе, договоров купли-продажи), свидетельствующих о наличии у индивидуального предпринимателя принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании геодезических приборов и оборудования.

3.

Копии документов, свидетельствующих об организации системы контроля за соответствием качества выполняемых геодезических работ требованиям нормативно-технических документов в области геодезической деятельности.

4.

Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии.

Итого:

Индивидуальный предприниматель

(подпись)

(инициалы и фамилия)

"

"

20

г.

М.П.

Отметка лицензирующего органа о наличии и дате приема заявления и документов:

Документы на

листах принял:

"

"

20

г.

(подпись)

(инициалы и фамилия)

М.П.