Приложение 1

к Административному регламенту

исполнения государственной функции

по лицензированию воспроизведения

(изготовления экземпляров)

аудиовизуальных произведений и

фонограмм на любых видах носителей

Образец

Лицевая сторона

В   соответствии   со   ст.   9  п.  1

Федерального  закона   от  08.08.2001       В Федеральную службу по надзору

N 128-ФЗ "О лицензировании  отдельных       в сфере массовых  коммуникаций,

видов   деятельности"   (в   ред.  от       связи   и   охраны  культурного

02.07.2005   N   80-ФЗ)   "Основанием       наследия

отказа   в   предоставлении  лицензии

является    наличие   в   документах,

представленных соискателем  лицензии,

недостоверной     или      искаженной

информации"

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

        о предоставлении лицензии на осуществление воспроизведения

          (изготовления экземпляров) аудиовизуальных произведений

                   и фонограмм на любых видах носителей

1. Соискатель лицензии ____________________________________________________

                            (полностью организационно-правовая форма

                              и наименование для юридического лица)

___________________________________________________________________________

     (Ф.И.О. и паспортные данные для индивидуального предпринимателя)

       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

2. ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Данные  документа  о  постановке  соискателя  лицензии на учет в  налоговом

органе

      ┌─┬─┐          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Серия │ │ │        N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

      └─┴─┘          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Наименование и адрес  ИФНС  по  месту  регистрации  юридического  лица  или

индивидуального предпринимателя: __________________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ _____________________________________________________________

  (индекс)                  (республика, край, область, район)

___________________________________________________________________________

                                 (город)

улица ________________________________, д. ____________, корп. ____________

        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

3. ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице

в ЕГРЮЛ

           ┌─┬─┐        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Серия      │ │ │      N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

           └─┴─┘        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Обратная сторона

4. Адрес (место нахождения) юридического лица

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ _____________________________________________________________

  (индекс)                    (республика, область, район)

___________________________________________________________________________

                                  (город)

улица ___________________, д. _________, корп. ___________, кв. (офис) ____

Телефон (включая код города) ____________________, факс ___________________

Сайт/эл. почта ____________________________________________________________

5. Адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ _____________________________________________________________

  (индекс)                   (республика, область, район)

___________________________________________________________________________

                                    (город)

улица ___________________, д. _________, корп. ___________, кв. (офис) ____

Телефон (включая код города) ____________________, факс ___________________

"__" _____________ 200_ г.

_________________  _____________  М.П. ____________________________________

  (должность)        (подпись)                 (Ф.И.О. полностью)